Нейрохірургія зблизька: Врятувати, коли відмовили всі

Медзаклад на кшталт Обласного клінічного центру нейрохірургії та неврології в Ужгороді – рідкість для регіонів, бо зазвичай нейрохірургічна допомога надається у відповідних відділеннях багатопрофільних обласних чи міських лікарень. Чому в Ужгороді інакше? Тому що тут працює професор Володимир Смоланка – нейрохірург зі світовим ім'ям, один із кращих фахівців цього профілю в Європі, який літає оперувати в медичні центри Західної Європи, США та Китаю і в той же час регулярно рятує пацієнтів у провінційному Ужгороді. Саме за його ініціативи понад 15 років тому в Закарпатті створили окрему лікарню для роботи нейрохірургів та невропатологів. За цей час клініка стала топ-закладом у країні, тут проводять понад 1,5 тис. операцій на рік. Майже половина складних випадків – це пацієнти, яким відмовили в медичній допомозі лікарі з інших областей або ж порадили їхати в Європу.

Кореспондентів Укрінформу запросили подивитися на роботу медзакладу зблизька. Ми отримали нагоду побувати на операції, а також побачити нові операційні, обладнані за стандартами кращих клінік Західної Європи.

ДІТИЩЕ ДОКТОРА СМОЛАНКИ

Центр нейрохірургії та неврології – це дітище Володимира Смоланки. У західній медицині подібні високоспеціалізовані структури називають “Centers of Excellence”, тобто центри з дотриманням найвищих стандартів роботи. Тут оперує сам професор, а також його учні, яких готував на базі медичних факультетів Ужгородського національного університету, дехто з них має вже до двох десятків років робочого стажу.

Центр нейрохірургії в Ужгороді функціонує як окремий заклад охорони здоров’я з 1 січня 2006 року. Впродовж багатьох років він фінансувався із обласного бюджету, а у 2019 році був реорганізований у комунальне некомерційне підприємство та на сьогодні отримує кошти за надані медичні послуги згідно з контрактом із Національною службою здоров’я України. Обласний бюджет покриває витрати на комунальні послуги.

Наразі тут закінчили масштабну реконструкцію: за програмою “Велике Будівництво” добудували частину корпусу, де плануються нові операційні, а також закупили нове обладнання, зокрема, ангіограф – цифровий рентген-апарат, що дозволяє обстежувати й лікувати судинну патологію різних органів та систем людського організму. Проєкт реконструкції у свій час складав Володимир Смоланка за зразками зарубіжних клінік, де йому доводилося стажуватися та оперувати. «Підганяли» його під українські будівельні стандарти проєктанти з Луцька, підрядники із Закарпаття та субпідрядники зі Львова, що спеціалізуються на будівництві так званих “чистих приміщень”.

- Будівельні роботи зараз завершилися, доведено до ладу три нові операційні, підключають обладнання. Тут прорахована особлива логістика: зроблені окремі виходи до операційної для лікарів та пацієнта, а також так звані “наркозні” кімнати, де хворі перебувають до початку та після операції. Такі речі дозволяють скоротити час перебування в операційній одного пацієнта, зменшити інтервал між хірургічними втручаннями і таким чином надати допомогу більшій кількості людей.

Зі слів Володимира Смоланки, наразі у Центрі за рік проводять понад 1,5 тисячі операцій.

- Працюємо надзвичайно інтенсивно – бригади лікарів на ногах зранку до ночі, це важко, бо операції завершуються й о 21 годині, й о 22-й, а часом і пізніше. У нас зараз є лише дві операційні. Після реконструкції матимемо чотири, а за рахунок перепланування розширимо і відділення інтенсивної терапії (реанімацію), – каже він.

Після реконструкції в Центрі планують збільшити річну кількість операцій до 2 тисяч на рік.

ОПЕРАЦІЙНІ ЗА ЗАХІДНИМИ СТАНДАРТАМИ 

- Нові операційні в клініці – такі, як у лікарнях Західної Європи або Північної Америки, це західний стандарт медицини. Таких приміщень у медзакладах України поки небагато. А в нас за цими стандартами переформатована ціла частина Центру, розповідає Володимир Смоланка..

- Чим вони вирізняються?

- Це логістика: шляхи пацієнта та лікарів різні; це нове освітлення; це краще розташування обладнання в операційній – на спеціальних підставках, так ним легше користуватися лікарям. І це особлива вентиляційна система. Вона спроєктована так, що повітря проходить очистку в три етапи й в операційну потрапляє фактично стерильним. Крім того, подається під тиском, і коли, наприклад, відкриваються двері – повітря з коридору чи інших приміщень сюди не потрапляє, воно «виштовхується».

Цікавлюся, чи є ризики, пов'язані з тим, що ремонти за західними стандартами робили українські підрядники.

- Хоча Центр і не був замовником будівельних робіт, ми вдячні управлінню капітального будівництва Закарпатської ОДА, яке виступало замовником, та підрядникам – вони прислухались до наших побажань і завжди йшли назустріч. Ми порадили їм взяти в субпідрядники для цих робіт будь-яку зі спеціалізованих компаній, яких є всього декілька на всю країну.

АНГІОГРАФ: НАДІЯ НА ЯКІСНЕ ЖИТТЯ ПІСЛЯ ІНСУЛЬТУ 

Щодо нового обладнання, яке встановили у Центрі нейрохірургії (серед якого, зокрема, киснева станція), найбільше тут розмов про ангіограф. Він відкриває можливості для створення на Закарпатті третинного центру надання допомоги хворим з порушенням мозкового кровообігу. Простіше кажучи: тепер в Ужгороді зможуть врятувати більше людей після інсульту.

- Якщо на сьогодні хворі з ішемічним інсультом (а це 80% від усіх випадків гострих порушень мозкового кровообігу) поступають у клініку протягом перших 4,5 години, ми можемо зробити їм системний тромболізис, тобто внутрішньовенно ввести препарат, що розчиняє тромб. Але для цього треба знати точний час виникнення симптомів. Наразі проводимо його 17 процентам хворих, які потрапляють до нас з інсультом. Це один із найкращих показників по Україні, – коментує Володимир Смоланка. – Але буває так, що внутрішньовенний (системний) тромболізис не допомагає або хворий поступив уже поза необхідним терапевтичним вікном, наприклад, на 6-ту годину. В певних випадках інсульт може бути викликаний закупоркою крупної судини тромбом, що можна швидко діагностувати на КТ та за допомогою ангіографа провести ендоваскулярну екстрацію тромбу. Таким чином, терапевтичне вікно розширюється до 12 годин від виникнення симптомів. Інакше кажучи, із будь-якої точки Закарпаття можна довезти пацієнта, встигнути провести таку маніпуляцію і забезпечити людині повноцінне життя після інсульту. Зараз хороші дороги по області – з Рахівщини, найдальшої точки від Ужгорода (це 210 км) швидка доїде за 3-4 години, хоча в ідеалі це мав би бути гелікоптер. В Україні таку допомогу з інсультами надають наразі лише у окремих регіонах, зокрема у Полтаві та в Києві у науково-практичному центрі ендоваскулярної нейрохірургії.

Також в Ужгородському центрі нейрохірургії планують придбати гамма-ніж, для цього відвели приміщення на першому поверсі закладу.

- Гамма-ніж – це засіб для радіохірургії, коли висока доза гамма-променів точково концентруються у ділянці, де знаходиться пухлина, при мінімальному опроміненні здорових ділянок мозку. Ця методика використовується для лікування патологічних процесів головного та шийного відділу спинного мозку. Одна процедура – і людина пішла додому. Гамма-ножа немає наразі в жодному медзакладі України. Коштує він близько 4,5-5 мільйонів доларів. Надіємося, що саме ми станемо першими, хто його отримає, – каже Смоланка.

ОПЕРАЦІЇ НА СТОВБУРІ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ТА ХІРУРГІЯ ЕПІЛЕПСІЇ

Те, що тут проводять найскладніші операції на головному та спинному мозку – я вже зрозуміла. Директор Центру Андрій Смоланка каже, що найбільше складних випадків – це пацієнти, які приїжджають сюди з інших областей: вдома їм або не можуть надати допомогу, або вважають їхні випадки неоперабельними. Володимир Смоланка пригадує, як в Ужгород українців із центрального регіону направляли через Німеччину: вони звернулися туди, і німецький колега доктора Смоланки порадив їхати оперуватися в Ужгород.

Відтак, прошу доктора Володимира Смоланку деталізувати, що ж за унікальні втручання тут проводять.

- Ми дійсно робимо ряд хірургічних операцій надвисокої складності. Значна частина цього – це видалення новоутворень головного та спинного мозку. Наприклад, у нашого центру імовірно найбільший досвід операцій з видалення пухлин стовбура головного мозку в Європі. Чому? Бо в інших великих країнах ЄС це можуть робити в 3-5 клініках, усі ці пацієнти розподілені між ними – а в Україні більшість пацієнтів зосереджується тут, в Ужгороді. Тому така статистика, але водночас вона дає нашим хірургам колосальний досвід в цій царині нейрохірургії, і саме нас запрошують на світові та європейські конгреси ним ділитися.

Цікавлюся, у чому складність видалення таких пухлин.

- У випадках, коли оперують пухлину в одній із півкуль мозку, дістатися до неї легше. А тут хірург повинен багато працювати спеціальними інструментами, буквально «випилювати» частину основи черепа, щоб мати можливість дістатися до самої пухлини. Інша небезпека у тому, що в стовбурі мозку розташовані ядра черепних нервів, центри керування життєдіяльністю організму – їхнє пошкодження недопустиме. Тому це ювелірна робота, і операції на стовбурі та навколостовбурових ділянках – наш «коник», – каже Смоланка.

Другий такий – це видалення каверном головного мозку. Каверноми – це судинні новоутворення головного мозку, які складаються з патологічних порожнин, розділених перегородками і заповнених кров’ю. Крововилив з каверноми головного мозку загрожує життю та в більшості випадків потребує оперативного втручання.

Ще одна складна проблема сучасної медицини – хірургічне лікування епілепсії. У Центрі більше десяти років тому починали з одиничних випадків, а зараз щороку роблять до 30 таких операцій, каже Володимир Смоланка.

- До 70% усіх випадків епілепсії лікується медикаментозним шляхом – людина, скажімо, приймає кілька таблеток на добу і контролює свою хворобу, позбавившись від нападів. Але біля третини випадків не виліковуються таким чином, і в більшості з них – допомагає хірургічне лікування. Оперувати доцільно лише у випадках, де ми чітко ідентифікуємо епілептогенне вогнище. Для цього треба провести ряд спеціальних досліджень – зокрема магнітно-резонансну томографію, відеоелектроенцефалографію та інші. Останній метод полягає у тому, що пацієнту цілодобово фіксують енцефалограму та одночасно знімають його на відео – так можна зафіксувати момент початку нападу і ділянку, звідки він починається. Спалах гіперактивності нейронів дуже швидко розповсюджується по мозку, а для операції надважливо дізнатися, з якої саме ділянки він почався. Якщо локація вогнища, виявлена при енцефалографії, збігається зі змінами, які ми знаходимо на МРТ пацієнта, як правило, можемо обговорювати і планувати операцію. Буває часом, що у людини ще внутрішньоутробно в головному мозку неправильно «заклалася» звивина кори головного мозку і це стає в подальшому причиною епілепсії. У таких випадках операція також ефективна, – каже доктор Володимир Смоланка.

МОЗОК ПІД КОНТРОЛЕМ

- Ще один момент, який є особливістю нашої діяльності, – продовжує Володимир Смоланка, – ми одними з перших в Україні почали використовувати спеціальні новітні методики, направлені на підвищення безпеки хірургічного втручання. Зокрема, це так званий нейрофізіологічний моніторинг стану пацієнта під час операцій. Тобто після введення хворого в наркоз спеціаліст ставить спеціальні електроди – датчики знімають потенціали з м'язів (не тільки з кінцівок, а також із тих груп м'язів, які регулюються черепними нервами). Так реєструється діяльність нервів, які забезпечують рухи й чутливість по всій поверхні тіла. Як це працює під час операції? Я знаю, що пухлина сягає ділянки, яка проходить шляхами, відповідальними за рухи в руках-ногах, чи дотична, чи проростає у них. І от я оперую, а лікар, яка моніторить датчики, мені каже: “15 мм, 10,5 мм”. На 5 мм я мушу зупинитися, аби не пошкодити той центр у мозку, що відповідає за рух певної ділянки тіла. Або я працюю, а вона мені каже: “Падіння потенціалу у м'язах – 10%”. Це допустимо, при 10% воно відновиться, а от якщо більше – тоді вже стоп.

Інакшу інформацію отримуємо ми при хірургічному лікуванні епілепсії. Тоді пацієнту інтраопераційно на кору головного мозку встановлюємо електроди для ідентифікації зони епілептичної активності. Завдяки цьому ми бачимо, де саме в мозку виникає епілептична активність. Я працюю над видаленням цієї зони, ще не видалив до кінця – а асистент мені вже каже, що епілептична активність пропала. Її немає, все! Я вже далі можу не видаляти, не ризикувати пошкодити якусь дотичну ділянку, бо епілептичної активності в мозку більше нема. У цього хворого нападів більше не буде, – пояснює Володимир Смоланка.

Такий нейрофізіологічний моніторинг і є одним із ефективних засобів підвищення безпеки нейрохірургічних операцій. У більшості клінік України цей метод зараз починають активно впроваджувати, а в Центрі нейрохірургії його використовують з 2015 року.

СУЧАСНЕ ОБЛАДНАННЯ – БЕЗПЕКА ПАЦІЄНТІВ

Запитую у медичного директора Центру нейрохірургії Олега Лукача, як вплинула на роботу їхньої медустанови медреформа.

- Медреформа дозволила успішним закладам збільшити кількість прооперованих пацієнтів за рахунок зменшення часу їхнього перебування в стаціонарі, – каже він. – Раніше ми мали кошторис, який планувався на початку року, і тоді від нього ми не могли відступити ні вліво, ні вправо. Зараз кошти заклад отримує від Національної служби здоров’я України за кожну надану послугу. Це стимулює нас зменшувати ліжкодні, тобто приймати більше пацієнтів, використовуючи ту ж кількість ліжок (раніше лікарні, навпаки, намагалися отримати фінансування на більшу кількість ліжок, а тепер, відколи платять за надані медичні послуги, це не працює). Якщо дивитися в динаміці, то за останні роки ми збільшили кількість прооперованих десь на півтисячі в рік, причому кількість ліжок у Центрі як була 50, так і лишилася. Плануючи подальше збільшення кількості операцій, у цьому році дещо розширимо й ліжковий фонд (до 60). За рік надаємо послуги 15 тисячам пацієнтів (це стаціонарне лікування після операцій, стаціонарне лікування без проведення операцій, лікування гострих інсультів, послуги реабілітації та амбулаторне лікування, в тому числі хіміотерапія при злоякісних пухлинах). Ми суттєво скоротили середній термін перебування хворого в стаціонарі: якщо у 2019-му це було 11 днів, то зараз – близько шести.

Андрій Смоланка каже, що при цьому в Центрі важливим фактором є збереження якості проведеного лікування.

- Нам вдалося досягнути таких результатів, у першу чергу, за рахунок впровадження нових технологій в операційних. Ми застосовуємо менш інвазивні технології, наприклад, ендоскопію. Раніше багато пухлин основи черепа ми оперували шляхом трепанації, післяопераційний період проходив тяжче у зв’язку з тим, що нам доводилося «відтискати» мозок для доступу до пухлини – тепер робимо частину операцій через ніс ендоскопічно, маючи відповідне обладнання. Таким чином ми підходимо до пухлини з іншої сторони, не зачіпаючи здоровий мозок.

Надзвичайно важливим в нейрохірургії, каже він, є операційний мікроскоп, який завдяки багатократному збільшенню (до 20 разів) дозволяє чіткіше бачити тканини і безпечніше провести операцію. Допомагає скоротити час перебування пацієнта після операції й система інтраопераційного моніторингу.

Усе перераховане обладнання суттєво зменшує ризики ускладнень. Саме тому, отримавши кошти на оснащення нового корпусу в рамках “Великого Будівництва”, поряд з ангіографом було закуплено сучасну апаратуру для операційних, а саме – новий операційний мікроскоп, додаткове ендоскопічне обладнання, ультразвуковий аспіратор для видалення патологічних вогнищ, ще одну систему нейрофізіологічного моніторингу для паралельної роботи у декількох операційних та інше.

- Приємно бачити, що фінансування медицини поступово стає одним із пріоритетних напрямків у нашій країні. Ми переконані, що в першу чергу державні кошти повинні спрямовуватися саме на закупівлю високотехнологічного обладнання для економічно успішних закладів охорони здоров’я. А широке й якісне надання медичних послуг дозволяє забезпечити медичних працівників достойною заробітною платою. Так, наприклад, у грудні 2021 року середня оплата роботи лікаря у нашому Центрі нейрохірургії та неврології складала 22,5 тис. гривень, середнього медперсоналу – 14,3 тис., а молодшого – 10,3 тис. грн, – зауважує директор.

Олег Лукач каже, що нещодавно в Центрі законтрактували таку послугу, як реабілітація: тут створили мультидисциплінарну реабілітаційну команду, до якої входять реабілітолог, фізіотерапевт, ерготерапевт, психолог, логопед. Ця команда займається із пацієнтом з першого дня після операції. Раніше, через брак персоналу, це все лягало на плечі рідних.

- Сьогодні ми ставимо на ноги пацієнта в більшості випадків у день операції. Це дозволяє активізувати його швидше, допомогти піднятися на ноги і, таким чином, зменшити перебування в лікарні. Весь світ так робить, і ми прагнемо, щоб із шести днів перебування пацієнтів у стаціонарі в нас скоротилося до чотирьох, – каже Лукач.

ПРОФІЛАКТИКА ІНСУЛЬТУ – ЗОЖ І МЕДОГЛЯДИ

Наостанок запитую лікарів: що варто робити, аби до вас не потрапити?

- У випадку з онкологічними захворюваннями головного та спинного мозку тут мало чого можна порадити, це переважно генетична проблема, а «омолоджує» онкохвороби в статистиці їхня рання діагностика. Це навіть, можливо, і позитивний момент – бо із виявленою на ранній стадії онкологією людина може прожити ще багато років, – каже Андрій Смоланка.

- У той же час, по інсультах чітко бачимо, як вони молодшають, – додає Олег Лукач. – Це викликане сидячим способом життя, гіподинамією, шкідливими звичками, харчуванням... Тому, аби не потрапити до нас, варто дотримуватися загальних рекомендацій щодо здорового способу життя та харчування. І ще один важливий момент: старайтеся бути під наглядом сімейного лікаря і якісно проходьте щорічні медогляди. Користуйтеся, будь ласка, цією опцією, медогляди є на більшості підприємств, але люди проходять їх абияк. От не варто цього робити! Раз на рік варто обстежуватися якісно – тим більше, що зараз НСЗУ це все оплачує.

Тетяна Когутич, Ужгород
Фото Сергія Гудака