Чому 1 березня подешевшали не ті ліки, яких ми чекали
1 березня ціни на сотню найменувань популярних медзасобів мали знизити на 30%. Ще на етапі голосування в Раді ідею регулювати політику аптек у такий спосіб чимало експертів сприйняли скептично. Так, депутатка з Комітету з питань здоров'я нації, меддопомоги та медичного страхування Ольга Стефанишина ще 12 лютого опублікувала на своїй сторінці у Фейсбуці пост, що починався так: «…чому в Президента навряд чи вийде знизити ліки в аптеках. А може навіть навпаки: деякі ліки зростуть у ціні, а деякі просто зникнуть». Вже середина березня і можна робити певні висновки.
В переліку 100 медикаментів, на які аптеки погодилися знизити ціни – найдешевші препарати і сам перелік складено хитро: один і той же засіб може бути вказано кілька разів, бо різне дозування, різна упаковка, різні смакові добавки тощо. Низка інших препаратів (дороговартісних) – навпаки, за спостереженнями Укрінформу, здорожчали. А деякі аптеки при цьому, посилаючись на «ліки ж подешевшали», скасували власні бонусні, пільгові, дисконтні програми. Тобто виграш нашого гаманця сумнівний. Ми вирішили розібратися, чи взагалі існують дієві способи регулювати аптечні ціни.
НА АСКОРБІНЦІ ПОСТУПИЛИСЯ, НА ЖИТТЄВО ВАЖЛИВИХ – НІ
В аптеці Sanitas ще недавно існувала власна база пільговиків. Посвідчення особи з інвалідністю, пенсійне тощо фіксувалося в системі і за номером телефона пільговикам можна було отоварюватися зі знижкою. «З 1 ж березня все, нема такого. Ліки ж подешевшали», – заперечно хитає головою фармацевт.
У списку 100 (точніше, 101) препаратів, що подешевшали – 9 видів… аскорбінки. Бо вона буває зі смаком дині, лимона, м’яти тощо і кожен смак – окрема позиція. Тож 9 позицій зі 100 зайняли фактично «цукерки» ціною близько 17 грн. Ще по три – Нафтизин у різному дозуванні і Фармадол з різною кількістю пігулок у блістері. Дві позиції – у флаконів фізрозчину різної ємності, 6 – Аміцитрон (засіб на основі парацетамолу) з цукром, без цукру, форте, не форте…
Водночас цукрознижувальний засіб Глюкофаж, як зафіксував Укрінформ, в одній з аптек-учасниць акції здешевшання ще 26 лютого коштував 399 грн, а 3 березня вже 439. Роксера (для зниження рівня холестерину в крові) за той же період здорожчала з 846 до 919 грн, а Розуліп (з тією ж діючою речовиною, що й Роксера) – з 365 до 401. «Я за програмою Терапія+ купую з 20% знижкою Форксіга, яка зараз коштує вже 1200 гривень. В аптеці попередили, що з 1 березня знижка відміняється, бо вводиться перелік ліків, на які знижені ціни. Форксіга необхідна для хворих цукровим діабетом, і приймати її необхідно регулярно, щоденно. Але в цьому переліку її немає, як і багатьох інших життєво необхідних ліків», розповіла, наприклад, користувачка Віра Козирєва на своїй сторінці у Фейсбуці.
Спочатку йшлося про 100 найменувань ліків, на які українські виробники погодилися знизити ціни. Згодом уряд оприлюднив перелік ще 100 препаратів (мають подешевшати на 10-30% протягом березня-квітня) – знеболювальні препарати, сорбенти, антациди, людські імуноглобуліни, антибіотики, анестетики, протиепілептичні лікарські засоби, протикашлеві, жарознижувальні, ліки, що застосовуються для регуляції артеріального тиску, вітаміни та мікроелементи. Але реформа, покликана зробити ліки доступнішими, матиме зворотний ефект: люди будуть змушені постійно шукати і ліки, й аптеки, в яких їх можна придбати, заявив zahid.espreso СЕО мережі аптек «Подорожник» Тарас Коляда. Мовляв, жодна світова практика регулювання цін зазвичай не мала позитивного ефекту й часто призводила до дефіциту, тінізації галузі й «сірого» товарообігу. Ймовірно, на умовному Глюкофажі ми той зворотній ефект вже й спостерігаємо.
Про людське око аптеки продемонструють зниження цін на визначені двома переліками препарати, бо погодилися знизити вітчизняні виробники, каже Юрій Чертков, засновник сервісу liki.ua. Подешевшають (або вже подешевшали) засоби дешеві й часто такі, що не застосовуються у країнах зі строгою регуляторною політикою. «Але аптеки шукатимуть маржу – тільки вже не в розрахунках з виробниками, а в націнках – іншого виходу економічного нема, – вважає експерт. – А далі формуватиметься так зване референтне ціноутворення, ціни на деякі групи препаратів будуть стримувати законодавчо. І вже імпортерам стане невигідно завозити їх». Хтось піде з ринку в результаті, а мережі аптек самі шукатимуть, хто б виробив медикаменти на заміну тих, що перестали імпортуватися. «Зрештою це вплине на якість ліків, а вже зараз створюється штучний дефіцит, скорочення асортименту й умови для підвищення цін галопуючими темпами», – прогнозує Чертков.
РИНОК НЕ ЖИРУЄ, АЛЕ НЕПРОЗОРИЙ І ТРОХИ ВІДСТАВ
Аптечний бізнес в Україні виглядає досить привабливим. Відкрити власну аптеку коштує, як пише ресурс regserv.biz (юридичний супровід бізнес-процесів), від 25 000 доларів (+ще 10 000 вкладень протягом першого року), але рентабельність аптек становить від 15% до 40% (а в період масових простудних захворювань або літніх шлунково-кишкових інфекцій – 80%) і витрати повертаються вже за рік-два. Щоб знайти аптеку, скажімо, в Кельні чи Афінах, треба ще гарненько походити, розпитати місцевих. В Україні ж на розі вулиць будь-якого райцентру може бути 4-5 аптек – мало не одна біля одної. І всі не в мінус працюють, очевидно.
Зміни, що запроваджує уряд, усталену систему порушать і призведуть до підвищення цін в аптеках, говорить Юрій Чертков. «Досі середня націнка в аптеках становила 18%. Зараз дозволили підвищити до 25-35%, але заборонили маркетингові платежі, – розповідає він. – Тож мережі втрачені суми компенсуватимуть зростанням цін (візьмуть як не з виробника, то зі споживача)». Маркетинговий платіж – це, по суті, плата виробника аптеці за те, щоб його товар потрапив у продаж, був викладений на помітне місце, його рекомендували провізори, пояснює Інна Іваненко, голова БФ «Пацієнти України». «Це дуже непрозора історія, яка підвищує ціну для кінцевого споживача», – каже вона.
Деякі препарати можуть бути доступніші і відчутно дешевші у країнах Європи, бо там значно прозоріший ринок, зауважує Інна Іваненко. Ринок прозоріший – і конкурентніший. На нашому багатьох препаратів просто немає, бо виробникам нецікаво заходити на нього. «Отже, немає конкуренції препаратів, а на той один, що представлений у нас, триматимуть яку завгодно ціну, бо люди з тяжкими захворюваннями все одно нашкребуть грошей і куплять», – пояснює Іваненко. «Справді, деякі ліки в нас дорожчі, ніж у Європі. Бо там страхова медицина, зовсім інша фінансова модель, відсотки банківські інші, є довгострокові кредити. Ми ж мусимо закладати в ціни зовсім інші ризики», – пояснював у коментарі zahid.espreso генеральний директор, співвласник мережі аптек D.S. Олег Николишин.
А ще в Європі значно більший відсоток препаратів, що входять у проєкт реімбурсації (відшкодування) від держави. Це коли на певні групи ліків уряд установлює базисну вартість і компенсує її для пацієнта. Є, скажімо, «Еналаприл» за 50 грн і за 85 – той, що коштує 50 грн, держава оплачує (реімбурсує) і пацієнт має безкоштовно, а захоче інший, за 85 – має доплатити 35 грн, пояснює Чертков.
«У нас усього 7%, а в середньому по Європі – до 70% аптечного ринку займають ліки, які пацієнти за призначенням лікаря отримують безкоштовно чи з невеликою доплатою», – говорить Інна Іваненко. Щоб стримувати ріст цін, потрібна страхова медицина і реімбурсація, базисне ціноутворення, каже Юрій Чертков. «Реімбурсація, реалізована проєктом «Доступні ліки» (який називають нашим аналогом страхової медицини) всього на 3% препаратів ринку (близько 4 млрд грн на ринку обсягом близько 150 млрд грн – це навіть менше 3%) – то дуже мало, – пояснює він. – Ймовірно, на більше коштів немає, тож вирішили просто заборонити підвищувати ціни. Але так воно не працює».
За даними компанії IQVIA (обслуговує об’єднані галузі медичних інформаційних технологій і клінічних досліджень), європейські країни компенсують вартість не менше 40% рецептурних ліків через реімбурсацію, розповідає Ірина Горлова, директорка компанії SMD (займається маркетинговими дослідженнями), експертка фармацевтичного ринку з 30-річним досвідом. «Ця частка в Україні становить не більше 7% згідно даних SMD, та близько 3% згідно з даними компанії Proxima, – говорить вона. – Але Україна вже зробила важливі кроки в підвищені доступності ліків для населення, компенсуючи вартість ліків в амбулаторному та госпітальному сегменті».
РЕІМБУРСАЦІЯ НАМ ДОПОМОЖЕ
Стратегія реформування системи охорони здоров’я, започаткована ще командою Уляни Супрун у співпраці з західними партнерами, вже призвели до суттєвого зниження вартості ліків і зростання обсягів закуплених державою препаратів, пояснює Горлова.
Йдеться про передачу централізованих закупівель високовартісних ліків за національними програмами (онкологія, туберкульоз, СНІД тощо) міжнародним організаціям (ВОЗ, ЮНІСЕФ та іншим), а з 2018-го – спеціально створеній агенції ДП «Медичні закупівлі України». «Це призвело до суттєвого зниження цін на ці лікарські засоби і значної економії бюджетних коштів, – розповідає Ірина Горлова. – Так, частка участі держави в лікуванні онкологічних хвороб зросла з 17% у 2013 році до 72% у 2024 році в натуральному вимірі (упаковках)».
Близько 5 років тому започаткували компенсацію ліків для амбулаторного лікування за програмою «Доступні ліки». Тоді програма реімбурсації відшкодовувала тільки лікування серцево-судинних захворювань, діабету 2 типу та бронхіальної астми. А за підсумками 2024 року компенсується вже вартість ліків для профілактики інсультів, лікування низки хвороб (цукровий діабет (інсуліни), нецукровий діабет, розлади психіки та поведінки, епілепсія, хронічні обструктивні захворювання легень, хвороба Паркінсона тощо). Це майже 500 торгових найменувань ліків та 5,83 млрд гривень станом на 2024 рік. «Зрозуміло, наша програма ще не встигла набрати таких обертів (як у Європі, – ред.) за 5 років впровадження, та для цього треба мати достатній бюджет, – говорить Ірина Горлова. – Всі перераховані кроки призвели до того, що держава стала потужним гравцем на фармацевтичному ринку і відбулося суттєве зниження цін».
Програма реімбурсації весь час розвивається, додаються все нові й нові препарати, а з 1 березня вже не окремі, а всі аптеки зобов’язані брати участь у реімбурсації. Аптека повинна мати препарат з переліку «Доступні ліки» на поличці, щоб пацієнт отримав його безкоштовно. Але велика проблема, на думку Горлової, – недостатнє інформування населення про всі можливості для пацієнтів. «Щоб усі реформи дали очікуваний ефект, а громадяни до них призвичаїлися, потрібен час, – зауважує вона. – Лікарі мають навчитися з цим працювати та почати промотувати програму». Шлях до доступних ліків некороткий, але результативний, як показує досвід сусідів.
ЧЕКАЄМО ДОЗВІЛ НА ІМПОРТ ДЕШЕВШОГО
БФ «Пацієнти України» закликають заради зниження цін на ліки впроваджувати так званий паралельний імпорт. Це - завезення ліків в Україну не лише через офіційних виробників-експортерів, а й через уповноважених виробником дилерів. За словами Інни Іваненко, це саме те, що давно й активно застосовується в Європі. «Ми вивчили досвід європейських країн – це дійсно ефективний спосіб зниження цін на ліки, – говорить вона. – Вони впроваджували паралельний імпорт через зміни в законодавстві, нам слід йти тим же шляхом».
Паралельний імпорт ліків – це коли український дистриб’ютор чи ліцензований імпортер може поїхати в якусь країну Європи і без згоди власника запатентованого лікарського засобу (чи дженерика) придбати препарати, що коштують там значно дешевше, і привезти в Україну.
Імпортер має забезпечити переклад інструкції на українську, пояснює пані Інна, але ліки можуть продаватися в «рідній» іноземній упаковці. А коштуватимуть значно дешевше, ніж їхні «родичі» в українських коробочках.
Закон про паралельний імпорт вже існує і навіть вступив у дію з 1 січня, розповідає Іваненко, але тільки для груп ліків, які закуповують самі медзаклади або ДП «Медзакупівлі України». І він поки не працює – ще немає затверджених підзаконних актів. «Ми ж хочемо, щоб ця можливість розповсюдилася на аптеки, бо багато препаратів не входять у переліки для централізованих закупівель і пацієнти мусять купувати їх самостійно», – пояснює експертка. Мова не про зеленку чи йод, а про дороговартісні ліки, що приймаються тривало чи й пожиттєво при серйозних і орфанних (рідкісних) захворюваннях. Пацієнти, що залежать від них, змушені постійно буквально роздобувати й самі медикаменти, й чималі гроші на них. Є препарати, зареєстровані в Україні, але їх не знайдеш в аптеках, наприклад, потрібні при психіатричних розладах. «Люди роками вигадують різні способи їх дістати. Паралельний імпорт дозволить завозити їх із Європи, – говорить голова БФ. – Ринок стане насиченим якісними препаратами, в рази дешевшими, ніж ті, що є в наших аптеках».
Ось, до прикладу, препарат з міжнародною непатентованою назвою Budesonide, що приймають при виразковому коліті і хворобі Крона: в Україні коштує 5300 грн, в Угорщині – 2457, в Болгарії – 3194. «Урсодезоксихолева кислота (міжнародна назва), застосовують хворим на муковісцидоз – 2080 грн у нас, 365 – в Румунії, 900 в Литві. «Бо ці країни ввели собі паралельний імпорт і він давно діє між країнами ЄС, – пояснює Інна Іваненко. – Коли увімкнемо цей механізм і в себе, ймовірно, матимемо доступ до препаратів за європейськими цінами, що входять в їхні програми реімбурсації (зараз якраз виясняємо це питання)».
Паралельний імпорт дозволить розбити монополію двох великих дистриб'юторів, що фактично диктують умови ринку. За даними Forbes, на початку 2024 року в Україні працювало близько 18000 аптек, але це лише створювало ілюзію вільного вибору ліків: понад 90% ринку контролювали два дистриб’ютори – «БаДМ» та «Оптіма-Фарм, ЛТД». Великим компаніям, на думку Інни Іваненко, навряд буде цікаво займатися пошуком маржинальних препаратів - насамперед, дороговартісних ліків для пацієнтів з тяжкими захворюваннями. «А дрібнішим дистриб’юторам цікаво, щоб розвинути бізнес, наприклад. Аптекам брати нові специфічні препарати – теж», – вважає вона. В Європі завдяки цьому механізму імпорту вдалося збити ціни на ліки на 20-30%. У нас зменшення цін може вийти навіть суттєвішим, міркує Іваненко.
Також для зниження цін на ліки, за словами експертки, варто було б спростити заходження на український ринок препаратів із країн зі строгими регуляторними процедурами. В Японії, Швейцарії, країнах ЄС контроль якості виробництва дуже суворий, надзвичайно суворі вимоги до реєстрації. Якщо вони вже зареєстрували препарат у себе, то Україна, довіряючи їхній перевірці, могла б запускати його в себе за спрощеною процедурою. «В ЄС діє централізована процедура реєстрації препаратів. Ми інтегруємося в цей союз і нам варто вже об’єднувати й фармаринки (на першому етапі - допустити ліки з інших країн в Україну), – говорить пані Інна. - Це стимулює конкуренцію і зниження цін».
Зараз українські аптеки мають абсолютну монополію на торгівлю медикаментами. А от в Європі, США безрецептурні засоби можна придбати в супермаркеті чи на заправці, наприклад. «Якби змінилося законодавство і ми перейняли цей досвід, думаю, це теж вплинуло б на націнки, – говорить голова фонду «Пацієнти України»».
АПТЕК МОЖЕ СТАТИ МЕНШЕ
Ринок України належить до ринків, що розвиваються і його структура абсолютно нормальна, говорить Ірина Горлова. Але ціни на ліки зростають щороку, на це впливають кілька чинників. В Україні, за словами Ірини Горлової, це обґрунтовано. Хоча б тому, що місцеві виробники закуповують сировину за кордоном. З початку війни вони були змушені шукати нових постачальників, багато з них підвищили ціни, заклавши у вартість ризики, пов’язані з війною. Більшість міжнародних страхових компаній не були готові страхувати контракти на поставки в Україну і виробники мусили оплачувати сировину наперед, що погіршило ситуацію з оборотними коштами. Змінилась логістика – поставки літаками або через море неможливі і її вартість зросла. Крім того, великі виробники і дистриб’ютори на початку війни втратили деякі склади (наприклад, «Фармак» втратив склад з ліками вартістю близько 1,5 млрд грн). Суттєвих руйнувань зазнав харківський фармацевтичний виробничо-науковий вузол.
Представники аптечних мереж, реагуючи на спроби регулювання цін МОЗ, вже встигли спрогнозувати закриття частини аптек, зокрема, в селах і містечках. Рівномірний доступ населення важливий, говорить Інна Іваненко, і погано, якщо так станеться.
Та загалом аптечна мережа в Україні роздута: дві аптеки на кожні 100 м нікому не потрібні і якщо частина зникне, люди й не помітять. У порівнянні з Польщею та іншими країнами Європи в Україні в перерахунку на одного мешканця аптек дійсно забагато. Це нормальний етап еволюції, пояснює Ірина Горлова. Спочатку аптек багато, потім зростає конкуренція і кількість зменшується. «За даними IQVIA, в Україні товарообіг на одну аптеку в 3-6 разів менший і становить лише 239 тис. євро на рік у порівнянні з 806-1331 тис. євро в інших європейських країнах, – говорить експертка».
Зараз МОЗ працює над реферуванням цін. Це коли ціна на препарати формується залежно від їх вартості в європейських країнах: відстежують ціну, визначають три найменші показники і вираховують їх середнє арифметичне. Такою і має бути вартість в аптеках України, не вищою. Раніше таким способом встановлюватися граничні ціни на ліки з програми реімбурсації. «Зараз у міністерстві є ідея реферувати всі міжнародні непатентовані назви ліків, що є в Україні (17 000 зареєстрованих засобів, що є в обігу в аптеках), – говорить Інна Іваненко. – Не знаю, як це спрацює, жодна з країн ЄС не реферує вільний ринок. Побачимо, можливо це дасть свій ефект».
Тетяна Негода, Київ
Перше фото автора
