Уляна Супрун, в.о. міністра охорони здоров'я України

Держава повинна гарантувати допомогу там, де знаходиться пацієнт

01.04.2017 10:05

Держава повинна гарантувати допомогу там, де знаходиться пацієнт

01.04.2017 10:05

На початку квітня розпочинається державна програма «Доступні ліки», яка покликана забезпечити пацієнтів з хронічними захворюваннями – серцево-судинними, бронхіальною астмою, цукровим діабетом 2 типу – безкоштовними ліками. Раніше Кабмін намагався ввести референтне ціноутворення для препаратів цієї категорії з лютого, і таким чином зробити ці ліки для пацієнтів з цими захворюваннями доступнішими. Але через численні зауваження з боку аптечних мереж та представників фармацевтичного бізнесу це рішення було відкладне до початку самої програми відшкодування вартості ліків.

Зараз МОЗ запевняє – відкладати нічого більше не будуть.

Про те, як буде працювати програма Укрінформу розповіла в.о. міністра охорони здоров’я доктор Уляна Супрун.

Яким чином з 1 квітня буде працювати програма «Доступні ліки»?

- Програма “Доступні ліки” це один з прикладів як ми децентралізуємо охорону здоров’я. Це відбувається не на центральному рівні, а вже безпосередньо в регіонах. Аптеки підписують контракти з місцевою владою. І будуть отримувати кошти на покриття вартості ліків звід серцево-судинних захворювань, діабету 2 типу та бронхіальної астми через субвенцію, яка передана на місцевий рівень. Ми робимо це саме таким чином, бо розуміємо, що саме бюрократія, яка існує, і була однією з тих проблем, що виникали з іншими програмами: дуже повільно йшла оплата і дуже повільно укладалися всі контракти.

Як зараз це відбувається?

- Ті аптеки, які хочуть долучитися до програми, підписують контракти на рівні районів і на цьому рівні будуть отримувати кошти за ті ліки, що вони видають або безкоштовно, або з доплатою. Це не означає, що раз аптека не уклала такий контракт до 1 квітня, то вона не може приєднатися до програми. Ідея в тому, щоб до цієї програми приєднувалося все більше і більше аптек.

Завжди, коли починається нова програма, не одразу розуміють яким чином це буде працювати. Можливо, мають вже застереження через минулий досвід. З 1 квітня програма почнеться в тому, що вже підписані контракти, згодом з’явиться реєстр ліків, виробники яких зголосяться брати участь у програмі. Також буде оприлюднено адреси аптек, які беруть участь в програмі і де можна отримати за рецептом ліки.

Важливо розуміти, що 1 квітня не означає якусь межу. Програма розпочнеться з тими аптеками, що вже уклали контракти, з тими ліками, виробники яких візьмуть участь в програмі. І з часом кількість учасників буде збільшуватися. Такі програми ніколи не починаються з нуля до 100-відсоткового завершення за один день. Це буде за кілька місяців.

- У Києві, в великих містах дуже розгалужена мережа аптек, в тому числі і комунальних. Комунальні аптеки мають обов’язково брати участь в програмі? Великі мережі долучаться до програми?

- Все, що відбувається в реформі системи охорони здоров’я, це супердецентралізація всього. За принципом «гроші за пацієнтом» пацієнт сам буде вирішувати до якого лікаря йти, у яку лікарню будуть йти кошти. Це є децентралізація до самого кінця, до того споживача, який буде обирати куди звертатися. Так само в програмі «Доступні ліки» аптеки самостійно будуть вирішувати чи хочуть брати участь в цій програмі чи ні. Ми нікому не забороняємо, ми заохочуємо, у тому числі, щоб були не лише великі аптечні мережі, а й поодинокі підприємці, які мають одну аптеку в якомусь селі, також можуть підписати цей контракт.

Для комунальних аптек це буде навіть простіше, бо вони мають прямий зв’язок із розпорядником коштів. Я думаю, що участь у цій програмі для них буде вигідна.

- Обов’язково?

- Ні, це не обов’язково. Але я думаю, що заохоченням самих лікарень і районних рад вони будуть брати участь. Кошти, які вони отримають як відшкодування за ліки, зможуть направити на закупівлю чогось іншого для своїх громадян.

Що передбачає контракт з аптекою?

- У контрактах з аптеками визначено, що вони повинні мати в наявності певну кількість найдешевшого препарату та інших ліків, якщо цього немає, то контракт з ними може бути розірваний і вони далі не беруть участь в програмі. Одразу вони, звичайно, не зможуть визначити скільки у них пацієнтів. І перші два місяці аптеки будуть вирішувати це на своєму рівні: якщо буде багато пацієнтів, вони будуть закуповувати багато ліків.

«В подальшому держава буде вкладати більше коштів на реімбурсацію. Це дозволить забезпечити індивідуальний підхід до пацієнта»

Чи будуть змінюватися ціни на препарати по інших захворюваннях, які не увійшли до програми реімбурсації? Наприклад, шлункові й інші захворювання. Тобто, чи з квітня будуть ціни на інші препарати також встановлюватися в залежності від цін на них за кордоном, чи це відбудеться пізніше?

- З часом будемо розширювати цю програму, включати інші захворювання. Зараз референтні ціни встановлено на препарати, які є частиною програми відшкодування вартості ліків (реімбурсації). Це три нозології – серцево-судинні захворювання, діабет 2 типу, бронхіальна астма, і три номенклатури (перелік), які включені до цієї програми. Їх обрали, тому що це буде мати найбільший ефект для наших наших громадян.

Серцево-судинні захворювання – це 65% смертності в Україні. І у багатьох випадках це відсутніть чи недостатність постійного лікування. Зараз 97% українців на амбулаторному рівні платять за всі ліки зі своєї кишені. Цією програмою ми охоплюємо дуже велику кількість пацієнтів, які можуть отримати ліки безкоштовно, або з невеликою доплатою. Тоді їх лікування не буде перериватися, і ми за один-два-три роки зможемо побачити як зменшується смертність. Думаю, також збільшиться довіра до лікарів. Зараз люди або самостійно лікуються, тому що не довіряють рекомендаціям медиків. Або отримують від них довжелезний список ліків і не знають, які насправді потрібні, які ні. Ми маємо новий Національний перелік лікарських засобів, у якому прописано, які ліки будуть надаватися при стаціонарному лікуванні, які при хронічних захворюваннях.

Коли будуть вводитися додаткові програми, знову буде чіткий список ліків, які будуть надаватися безкоштовно.

- Ми порівняли ціни в інтернеті: наприклад, на основі амлодипіна (лікарський засіб від серцево-судинних захворювань) є український препарат дозування 5 мг за майже 13 грн. Також на основі діючої речовини амлодипін з таким же дозуванням є угорський препарат за ціною 178 гривень і американського виробника за 500 грн. Поясніть, будь ласка, як стосовно цих препаратів буде працювати програма реімбурсації.

-100-відсоткове відшкодування коштів буде за найдешевший генерик. Але референтні ціни ми базуємо не на українських цінах, а на цінах в п’яти сусідніх країнах Польщі, Словаччині, Угорщині, Чехії та Латвії. Ми беремо їхні ціни на реімбурсацію, медіану їхньої ціни в програмі реімбурсації, не по торгівельних марках, і ставимо це граничною ціною. Зараз гранична ціна 33-35 грн. Ті препарати, які не підпадають у проміжок між 15 і 33 гривні, пацієнти можуть купувати за свій кошт. Але ті самі ліки, які у нас коштують 500 гривень, в сусідніх країнах можуть продаватися в перерахунку на гривні за 30-35 гривень. А в Україні на вільному ринку їх продають за 500 грн…

Ми зустрічалися з іноземними виробниками, які імпортують до України препарати від дуже великої кількості захворювань, і обговорювали цю ситуацію. Ми сказали: ви продаєте в Україні препарат за декілька сотень гривень, а в Польщі, за програмою реімбурсації, він коштує 35 грн. Чи не здається вам, що це трохи неправильно? Вони з цим погодилися. І вже на вільному ринку розпочалося поступове зниження цін, і в тому числі на ті препарати, які можуть підпасти під нашу програму реімбурсації. Ми кожного дня отримуємо заявки від виробників, з якими саме міжнародними непатентованими назвами (діюча речовина в препараті – ред.) вони готові брати участь у програмі. Вони можуть подавати заявки і після 1 квітня. Головне, що виробники починають розуміти, що таке програма «Доступні ліки», що за реімбурсацією в Україна майбутнє. У подальшому держава буде вкладати більше коштів в програму відшкодування ліків, замість закупівель ліків.

Що це дасть?

- Індивідуальний підхід до пацієнта. Зараз ми закуповуємо багато доз одного й того ж препарату від якогось одного захворювання, бо це дешевше. Але в пацієнтів з цим захворюванням можуть бути різні особливості: в одному випадку діюча речовина в препараті спрацьовує. В іншому потрібне – щось інше. А держава закупила один препарат для всіх, і індивідуального підходу до пацієнта немає. У цьому насправді і є децентралізація, коли ми не дивимося просто на масу населення, а створюємо систему навколо кожного пацієнта, замість того, щоб змушувати пацієнта шукати своє місце в системі. Тобто, щоб людина не змушена була їхати до іншого міста, якщо не може отримати лікування в своєму. Так не повинно бути, держава повинна гарантувати допомогу там, де знаходиться пацієнт.

Ви кажете, що з часом до програми приєднаються більше аптек. А як бути в невеликих містечках, в сільській місцевості, де може бути лише одна приватна аптека, власник якої не приєднався до програми?

- Ми будемо заохочувати аптеки брати участь. Я була в селі Остриця на Буковині, ми знайомилися з роботою місцевої амбулаторії. Це невелике село, кілька тисяч людей. У них є чотири аптеки, дві з яких мережеві.

Взагалі ми б хотіли втілити таку систему, якою користуються мої батьки в Штатах. Рецепт вони отримують при візиті до лікаря, і ліки одразу в аптеці. А далі лікар по інтернету, по електронній системі поновлює рецепт, і ліки моїм батькам надсилають поштою. Вони живуть в штаті Мічіган, мають державну страховку, ліки ім раз на три місяці надсилають з центральної аптеки, яка знаходиться в іншому штаті. Але раз на півроку вони повинні сходити до лікаря і пройти обстеження.

Думаю, з часом аптеки будуть більше спеціалізованими: при лікарнях будуть мати одні препарати, інші будуть орієнтовані на амбулаторне лікування. Коли буде вимога, щоб відпускати такі препарати, як антибіотики, лише за рецептом, тоді знову будуть зміни до наших аптек. І побачимо, що ринок буде сам регулювати хто, де і як буде продавати ліки.

- До речі, а коли антибіотики будуть за рецептом?

-Ми очікуємо, коли наша нова стратегія щодо лікарських засобів пройде всі центральні органи виконавчої влади, щоб ми могли її затвердити на рівні Кабміну. Коли це станеться, то вже цього літа відбудуться декотрі зміни. З наступного року будуть вже більш потужні зміни.

Як мають діяти пацієнти, до кого ім зараз звертатися за рецептом: до профільного спеціаліста чи терапевта?

- Якщо пацієнт постійно відвідує кардіолога, то може звернутися до нього. Якщо терапевта – то до терапевта чи свого сімейного лікаря. Це може бути і приватний лікар, якщо пацієнт спостерігається у нього.

Ми вже провели кілька нарад з регіонами і надали інформацію для лікарів, як це має відбуватися крок за кроком. І ця інформація буде йти не тільки через канали зв’язку Міністерства. Ми розповсюджували інформацію через асоціації сімейних лікарів, кардіологів, пацієнтські організації. Також всі наявні зараз амбулаторії по електронній пошті отримали інструкції та зразок рецепту.

Для пацієнта це має відбуватися наступним чином: він приходить до того лікаря, який робив йому призначення, отримує рецепт, іде до аптеки, яка бере участь в програмі «Доступні ліки». Всі аптеки цієї програми мають відповідний символ на дверях, чи в іншому помітному місці – перехрещені капсули. У цій аптеці мають бути перелік міжнародних непатентованих назв препаратів, які відшкодовуються, які є торгівельні марки і ціни. Пацієнт одразу бачить, що він може отримати безкоштовно, за що потрібно доплатити.

Рецепт на більшість препаратів виписується на 30 днів. Зараз система повинна запрацювати. З часом ми дамо дозвіл на те, щоб рецепт виписувався на довший термін – три місяці, щоб пацієнти не були змушені часто ходити о лікаря.

Коли пацієнти зможуть укладати декларації та обирати сімейних лікарів від 1 липня, вони переберуть на себе функцію виписування рецептів. Сімейний лікар буде знайомий з історією пацієнта. І ми будемо заохочувати пацієнтів звертатися за рецептом до лікаря первинної ланки.

У цьому випадку чи потрібно пацієнту проходити нове обстеження, якось підтверджувати діагноз?

-Якщо пацієнт вже має встановлений діагноз, то ні. Є історія хвороби, картка пацієнта, і лікар бачить там і діагноз, і призначення. Тоді немає потреби їх повторювати. Якщо у пацієнта не встановлений діагноз, але лікар виявив певні проблеми, то потрібно обстеження.

Серцево-судинні захворювання суттєво помолодшали, у чоловіків віком від 35 до 40 років вже можна діагностувати гіпертонічну хворобу. Реімбурсація має вікові обмеження?

-Ні. У мене є друзі серед чоловіків, які до 40 років вже мали інфаркт. Це шок. Якщо він обстежиться і хоче отримувати ліки за цією програмою, то він має право отримати в аптеці або самий найдешевший, або дорожчий генерик, який є в програмі.

Якщо від якогось препарату, який в програмі, є побічні ефекти, що робити людям, які мають застереження до таких препаратів?

-Вони можуть обрати іншу торгівельну марку, і доплатити різницю за умови, якщо виробник, український чи інший, бере участь в програмі. Як український виробник не хоче бути в програмі, то найдешевший генерик буде з тих виробників, хто є в програмі, а не тих чиї препарати просто є на вільному ринку. Якщо препарат не входить в проміжок цін, так звану медіану, то не відшкодовується нічого.

У світі фармвиробники заробляють на реімбурсації. Україна нічим не відрізняється від інших країн

Чи очікувати українцям зниження цін на ліки загалом, не тільки тих, які підпадають під програму реімбурсації?

-Ті виробники, які увійшли в цю програму, вже знижують ціни, бо знають, що якщо препарати іхнього конкурента будуть безкоштовні, то пацієнти будуть обирати саме ці препарати. І частину ринку вони втратять. Тому фармвиробники беруть участь в програмах реімбурсації по цілому світу. Ті ліки, які в Україні коштують в 10-15 разів більше, ніж в Польщі, можуть за низьку ціну продавати в Польщі, через їх програму реімбурсації. І це для фармвиробників заробіток, це не благодійність.

Ми через програму реімбурсації пробуємо допомогти ім зрозуміти, що для них краще мати більший обсяг пацієнтів, і бути в цій програмі.

Зараз 500 млн грн виділено, і ми маємо обіцянку від прем’єр-міністра, що у випадку, якщо потрібно буде більше коштів, то з бюджету ці гроші будуть виділені. Бо всі ми розуміємо, що якщо програма почнеться масштабно, якщо до літа 50% чи 80% аптек долучаться до цієї програми, виробники увійдуть в цей проміжок цін, і лікарі, і пацієнти також доєднаються, то може нам знадобиться ще 500 млн грн., щоб завершити цю програму до кінця року. Також це допоможе нам закласти правильний обсяг коштів на 2018 рік, бо ми будемо розуміти скільки людей бере участь в програмі, скільки нам буде потрібно на наступний рік, чи будемо ми розширювати програму та додавати нозології.

В той проміжок часу, поки люди дійдуть до своїх лікарів та отримають рецепти, ті, хто вже хоче придбати свої звичні ліки, зможуть придбати їх за референтною ціною?

-Ми говоримо про цю граничну ціну, наприклад, 33 грн. Якщо якісь ліки коштували, наприклад 60 грн, і виробник вирішив взяти участь в програмі, то він знижує ціну до 33 грн. І тоді вартість складатиме 33 грн. Ціна є одна – чи це вільний ринок, чи відшкодовує держава.

Це відрізняється від того, що є в інших країнах. В нашому законодавстві немає такого визначення, як ціни вільного ринку і ціни реімбурсації. В інших країнах є ціна держави, страховка покриває цю вартість ліків. І є вільний ринок, який не регульований в багатьох країнах. Скажімо в Естонії, Латвії, Польщі, за цінами яких ми встановлювали цю медіану, ліки на вільному ринку продаються на 10-20% дорожче. У нас такого немає. Ми маємо одну ціну, за яку продається. Мусимо змінити наше законодавство і розділити ці дві ціни – вільного ринку і ціну по реімбурсації. Але це є частиною реформи, нової стратегії щодо лікарських засобів. З часом буде ціноутворення через програму реімбурсації , буде одна ціна, яку покриває держава, або приватна страховка. І є вільний ринок.

Є механізм розрахунку з аптеками, щоб вони могли отримувати кошти з тих 500 млн грн?

-Так. Коли аптека підписує з місцевою владою контракт, є специфічний звіт, який вони здають кожні 15 днів. Було враховано досвід попередньої програми з відшкодування вартості ліків гіпертонікам, коли розпорядник коштів здійснював оплату раз на місяць. Після зустрічі з асоціацією аптек ми врахували їх прохання, і визначили, що розпорядник коштів повертає гроші за ліки двічі на місяць.

Насправді, аптеки можуть не боятися збитків. Сьогодні 90% пацієнтів не лікуються, навіть якщо лікар зробив призначення, вони не можуть заплатити за ліки. Уявіть який сегмент не приходить до аптек. Зараз ми даємо кошти на ці три захворювання. І це велика кількість пацієнтів, які прийдуть в аптеку, якщо побачать, що можуть отримати ліки безкоштовно.

По цілому в світі, в кожній країні є програми реімбурсації, і аптеки, і виробники заробляють на цьому. В іншому випадку вони б закрилися. Чому ми думаємо, що в Україні повно перепон і ніколи така система не зможе запрацювати? Ми не так вже і відрізняємося від інших країн. Ми всі пацієнти, нам усім потрібні лікарські засоби, виробники це розуміють. Можливо зараз за один рецепт вони отримають менше грошей, але отримають більше через повернення коштів за більшу кількість ліків, виданих за рецептом. Це те, як працює економіка.

Розподіл цих 500 млн грн відбувався за яким принципом?

-Ми розподілили кошти по областях, по регіонах відповідно до тих даних кількості пацієнтів, які нам надали місцеві департаменти охорони. Вони мають перерозподілити їх на рівні районів, міст. Ми намагалися децентралізувати цей процес якнайбільше, щоб він ефективно працював.

Якийсь контроль за використанням коштів в цій програмі передбачається?

-Планується через 5-6 місяців переглянути ситуацію, подивимося як вона виглядатиме в регіонах. І в тих областях, які будуть неефективно використовувати кошти, уряд прийме рішення перерозподілити на ті регіони, де вони використовуються ефективно. Але пацієнти повинні також ставити запитання до місцевої влади, а на місцях поінформовані, що ми будемо моніторити ситуацію. Правила досить прості, і не потребують якихось зусиль, але потребують уваги.

Державний експертний центр та Держлікслужба будуть здійснювати контроль за цінами, наявністю ліків та розглядати скарги, які виникнуть. Нам потрібна зворотна інформація від пацієнтів, лікарів, пацієнтських організацій, щоб відстежувати ситуацію. Якщо аптека зголосилася на участь в програмі, а пацієнти не можуть там отримати ліки, тому що іх ніколи немає, тоді Держлікслужба розглядає цю ситуацію і робить перевірку роботи аптеки на місці. Якщо дійдуть висновку, що є порушення в діях аптек, то контракт може бути розірваний.

Куди пацієнт може звернутися, якщо зіткнувся з такою ситуацією, чи просто потрібно роз’яснення?

-Є гаряча лінія Міністерства - 0-800-801-333. Також можна зателефонувати на урядову гарячу лінію 15-45. Оператори цієї лінії вже пройшли навчання і отримали всю інформацію про програму «Доступні ліки». За цими телефонами можна буде дізнатися які аптеки беруть участь у програмі. З початку у всіх будуть запитання, це нормально. Ніхто не боїться відповідати на ці запитання. Дзвоніть, питайте. Так само по телебаченню, на наших сайтах ми запускаємо коротенький ролик. Інформація буде в кожній лікарні, амбулаторії, на Укрпошті, Укрзалізниці. Ми будемо передавати інформацію в громадські організації, культурні центри.

Чого очікувати від програми реімбурсації?

- Ми очікуємо, що більшість пацієнтів з хронічними захворюваннями почнуть отримувати безперервне лікування, і буде менше ускладнень, які виникають через відсутність лікування - інфарктів, інсультів, проблем з судинами, нирками, госпіталізації тих, хто має бронхіальну астму. Це ті пацієнти, яким ми вже можемо допомогти. Друге, збільшення виявлення таких пацієнтів. Ми побачимо, що ті цифри, які нам дають в регіонах, напевно вдвічі більше, від того що було на початку. Пацієнти, які не лікувалися через брак коштів, можуть звернутися до лікаря за рецептом і отримати необхідні препарати.

Очікуємо, що більше пацієнтів будуть записуватися до лікарів первинної ланки, бо саме на цьому рівні вони будуть отримувати ці рецепти. Це допоможе нам збільшити реєстр пацієнтів, і лікарів первинної ланки, які займаються превентивною медициною, скринінгом, і раннім виявленням проблем, раннім втручанням.

Це лише одна складова цілої системи реформ - доступні ліки на амбулаторному рівні, закупівлі більшої кількості препаратів через міжнародні організації. З 2019 року ми знову на рівні держави починаємо проводити закупівлі, але це буде проводитися через медичне Prozorro, яке дозволить ефективно використовувати кошти.

Дуже важливий крок – прийняття закону щодо державних гарантій фінансування медичних послуг і лікарських засобів. Це зміни системи на рівні від президента до самого молодшого пацієнта. Головне – розуміти які послуги, що надаються є безкоштовним, а за що треба платити, кому платити, і які права пацієнта в цій системі. Якщо ми зробимо цей рішучий крок вперед, тоді все зміниться.

Наталія Молчанова, Юлія Горбань, Київ

Фото: Павло Багмут