Психіатрія в глухому куті. Чи переможе здоровий глузд?

Страх перед епідемією коронавірусу, замкненість життя в умовах карантину аж ніяк не сприяють психічній рівновазі українців. І це йдеться про людей, загалом, здорових. А що вже казати про тих, хто має психічні захворювання? А таких в Україні чимало.

Додала тривоги й невизначеність зі структурою і фінансуванням психіатричної галузі в рамках другого етапу медичної реформи, відповідно до якого заклади охорони здоров'я, які надають спеціалізовану чи вузькоспеціалізовану медичну допомогу, відтепер, як і перша ланка, працюватимуть за принципом “гроші ходять за пацієнтом”. Запрацювала програма медичних гарантій – це перелік послуг, які держава гарантує пацієнту безкоштовно.

Але “безкоштовно” – зовсім не означає, що лікування нічого не коштує. Насправді, все має свою ціну. В рамках медреформи, тягар фінансування бере на себе держава відповідно до укладених договорів з медичними закладами і наданими послугами. Зокрема, базова ставка на пролікований випадок при наданні психіатричної допомога дорослим та дітям становить 7406,4 гривні.

Однак, за підрахунками лікарів, які працюють у психіатричній галузі медицини, цієї суми вкрай мало. Недостатнє фінансування стаціонарної психіатричної допомоги і нераціональне її розподілення, на їхнє переконання, призведе до колапсу системи надання необхідних видів послуг з порушенням прав як пацієнтів, так і працівників.

Аби прикути увагу до цієї невизначеності, колектив київської психіатричної лікарні КНП "Клінічна лікарня «Психіатрія»", більш відомої широкому загалу, як лікарня ім. Павлова, зважився на протестні акції. Їх підтримали колеги з інших міст. Готові долучитися й громадські організації родичів психічнохворих.

Асоціація психіатрів України від імені широкого загалу фахівців направила листи президенту України, голові Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, прем’єр-міністру України, іншим керівникам держави та до керівництва Всесвітньої психіатричної Асоціації, з проханням терміново втрутитись у ситуацію.

Спробуємо її проаналізувати.

Слід зрозуміти, що психіатрія — особлива галузь у системі охорони здоров’я. Окрім медичної складової, вона має також і суттєву соціальну.

У психіатричних лікарнях сьогодні вимушено проживають до 30 відсотків хворих, які втратили соціальні зв'язки, родини, житло. За медичними показниками, їх не приймають у жодний інтернат. Їх необхідно утримувати. Поповнювати армію вуличних неадекватних, а часом небезпечних агресивною поведінкою безхатченків — не вихід. Втім, фінансування лікування пацієнта за новою системою оплати послуг передбачає лише медичну складову і не враховує соціальну — на проживання, часом тривале, кошти не виділяються.

За даними дослідження Асоціації психіатрів України, “фінансування психіатричних лікарень, отримане від Національної служби здоров’я України, на період з 1 квітня по 31 грудня 2020 року у середньому зменшено вдвічі. Крім того, найменше фінансування отримали лікарні, в яких знаходяться пацієнти із хронічним перебігом захворювань, із втраченими соціальними зв’язками й навичками, довготривалим перебуванням у стаціонарних умовах, з ознаками госпіталізму”.

Як у цих умовах зберегти медичні заклади, як не втратити те, що є? 

ПОПОВНЕННЯ БЮДЖЕТУ ЛІКАРНІ ЗА РАХУНОК ПЛАТНИХ ПОСЛУГ Є МАЛОВІРОГІДНИМ ЧЕРЕЗ НИЗЬКУ ПЛАТОСПРОМОЖНІСТЬ ПАЦІЄНТІВ

В'ячеслав Мішиєв, директор КНП "Клінічна лікарня «Психіатрія»", доктор медичних наук, професор: 

- Ситуацію зі скороченням фінансування відчують усі: й медперсонал, і пацієнти, й їхні родичі. На жаль, те що створювалося роками, в результаті значного скорочення фінансування може бути втрачено, і відновити всі ланки діагностики, лікування і реабілітації буде вкрай складно.

Наша лікарня, більш відома як лікарня ім. Павлова, існує з 1806 року і на сьогодні стала провідним психіатричним закладом України й має достойний багаж напрацювань. В її структурі крім 28-ми загальнопсихіатричних відділень працюють Міський науково-інформаційний центр з організації психіатричної допомоги мешканцям столиці, сучасна Міська консультативно-діагностична поліклініка (яка має більш як 33 лікарів різних спеціальностей, потужні клінічну та бактеріологічну лабораторії, сучасне рентгенодіагностичне відділення з комп’ютерним та магнітно-резонансним томографами), Центр медико-соціальної реабілітації для дорослих, відділення медико-соціальної реабілітації дітей з порушеннями психічного розвитку та вадами мовлення, відділ медико-соціальної та трудової реабілітації психічно хворих. Як бачите, напрацьовано потенціал солідний.

Протягом останніх років у лікарню щорічно госпіталізується 8-10 тисяч хворих на розлади психіки і поведінки, проведено більш як 50 000 оглядів фахівцями поліклінічного відділення. Психіатричні відділення лікарні, крім загальноприйнятих посад лікарів, медсестер і санітарок, у своєму складі мають посади медичних та практичних психологів, трудінструкторів, соціальних працівників, медсестер з догляду та супроводу й інші. Всі ці фахівці залучені в єдиному ланцюжку – від діагностики і лікування до реабілітації й повернення пацієнта до повноцінного життя. Тож якщо розірвати цей ланцюжок, порушується вся логіка дій. Цього робити ніяк не можна.

Але яка на сьогодні склалася ситуація? Постановою КМУ від 05.02.2020 №65 затверджений тариф на медичні послуги з надання психіатричної стаціонарної допомоги дорослим та дітям у розмірі 7406,4 гривні на пролікований випадок. Це ніяк не передбачає вищевказаного обсягу медичної допомоги. Крім того, тариф взагалі не враховує лікування соматичних супутніх захворювань у стаціонарних відділеннях. Адже до надання медичної допомоги крім лікарів-психіатрів залучаються лікарі й фахівці інших спеціальностей (терапевти, кардіологи, невропатологи, окулісти, ендокринологи, психотерапевти, фахівці-реабілітологи, логопеди, психологи). Тариф також не передбачає реабілітацію. Виникає питання: невже ми повинні відмовитися від повноцінних напрямків допомоги й у разі необхідності направляти психічно хвору людину до іншої лікарні?

Враховуючи статистику кількості пролікованих хворих за рік (у середньому за останні роки біля 8 000) наша лікарня зможе отримати від НСЗУ на рік приблизно 68,1 млн грн. Для порівняння, у 2019 році на поточне утримання лікарні було передбачено 226,2 млн грн (за відрахуванням комунальних послуг та пільгових пенсій, які продовжить фінансувати міський бюджет). Таким чином, оплата НСЗУ є в три рази нижчою від потреби для повноцінного лікування хворих.

Яка альтернатива? Поповнення бюджету лікарні за рахунок можливого надання платних послуг є маловірогідним у силу вкрай низької платоспроможності цієї вразливої групи населення. Зокрема, з 46 650 осіб, які знаходяться на обліку в лікарів-психіатрів у м. Києві, 18 152 є інвалідами з психічного захворювання та проживають виключно на пенсію по інвалідності.

У той же час, недоотримання фінансування призведе до вимушеного поступового скорочення персоналу лікарні (до 50%), зменшення обсягу медичної допомоги, що неодмінно призведе до зниження якості надання спеціалізованої психіатричної допомоги хворим.

Щоб було зрозумілим, наведу цифри по нашій лікарні. Проста арифметика. Джерелами фінансування закладу з 01.04 і до кінця року є: НСЗУ – 42 918 473 грн, програма “Здоров’я Киян” – 26 279 240 грн, субвенція з державного бюджету – 24 838 636 грн.

Розрахунки показують, що цієї суми закладу вистачить лише на виплату мінімальної заробітної плати і на підвищення оплати праці медпрацівників комунальних закладів охорони здоров’я в пропорції: лікарі – 4 000,00 грн (в місяць), фахівці з базовою та неповною вищою медичною освітою – 3 000,00 грн., молодший медичний персонал – 1 000, 00 грн. При цьому повністю відсутнє фінансування харчування пацієнтів та придбання медикаментів (а також деяких інших статей).

Зрозуміло, що утримати працівника платнею у 6-8 тис. грн неможливо, і знищення закладу за такого стану справ буде лише справою часу. А отже, можна говорити про необхідність підвищення мінімального розміру заробітної плати хоча б частині ключових співробітників.

Це, а також мінімальні витрати на харчування й медикаменти, приводить до висновків про необхідність звільнення близько 450 співробітників лікарні (з загальної чисельності — 1400).

Другим сценарієм є переведення працюючих на 0,5-0,75 ставки («ставка» в умовах нового фінансування вимушено розрахована відповідно до мінімального рівня заробітної плати 4 723 грн.). Чи зможе лікарня функціонувати в таких умовах? Питання риторичне.

Я навів вам розрахунки по нашій лікарні. Але подібна ситуація склалася в усіх психіатричних закладах України, і цю проблему слід вирішувати негайно. Все ж таки покладаємо надію на керівника МОЗ, який пообіцяв розібратися і допомогти. Сподіваємось, що так і буде.

ПСИХІАТРИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ВИЗНАНА В СВІТІ НЕ МЕНШ ВАЖЛИВОЮ, АНІЖ ЛІКУВАННЯ 

Костянтин Зеленов, завідувач відділенням медико-соціальної реабілітації КНП "Клінічна лікарня «Психіатрія»" у місті Києві 

- Мабуть, чиновники, які планували медреформу і не врахували в ній важливість реабілітації, на жаль, не до кінця розуміють суті питання. Допомога людям з психічними захворюваннями в сучасному світі включає два взаємодоповнюючих компоненти — по-перше, медикаментозне лікування і, по-друге, реабілітацію. Лікування допомагає вийти з психозу, прибирає важкі хворобливі переживання (галюцинації, страх, марення), налагоджує сон, стабілізує психічний стан людини.

На другому етапі — реабілітація. Психіатрична реабілітація визнана в світі не менш важливою, аніж лікування. Без неї пацієнтові складно повернутися до звичайного життя. Для пацієнта, який переніс психоз, реабілітація має таку ж користь, як і для пацієнта, який переніс інсульт, перелом ноги чи інфаркт.

Якщо зараз, в ході медичної реформи, психіатрична реабілітація буде вилучена з переліку безкоштовних послуг, якщо такі немедичні фахівці як психолог, інструктор з праці, ерготерапевт, соціальний працівник будуть виключені з переліку спеціалістів, необхідних у реабілітації, більшість пацієнтів будуть позбавлені можливості повернення до повноцінного життя.

Досвід нашого відділення показує, що в процесі проходження реабілітації у наших клієнтів ремісія стає тривалою, стійкою. Підвищується якість життя – люди відновлюють навички догляду за собою, можуть безконфліктно спілкуватися з оточуючими, стають самостійними. Певна частина повертається до роботи, навчання, створюють сім'ї. Крім того, до реабілітації залучаються родичі, й це істотно впливає на взаємини в сім'ях, знижуються напруга і рівень агресії.

Так, реформа необхідна. Але у розвинутих країнах їй передують обговорення з професіоналами, пацієнтами, родичами. Впроваджуються пілотні проєкти, відбувається ретельна оцінка цих проєктів, знову публічне обговорення. І тільки потім, після кількох корекцій, поступово, з повною прозорістю і виконанням зобов'язань, проводиться реформування. Це завжди перерозподіл фінансів, а не скорочення витрат, не скорочення персоналу. Тож неприпустимо, щоб висококваліфікованих професіоналів – просто так по-тихому скорочували. Від цього постраждають перш за все пацієнти психіатричних лікарень.

ВИСОКОЯКІСНІ ЛІКИ ДОСТУПНІ ЛИШЕ ТИМ, У КОГО Є ФІНАНСОВО СПРОМОЖНІ РОДИЧІ 

Олена Разліванова, відповідальний секретар ГО “Комітет За досконалу психіатрію”, громадської організації родичів пацієнтів з вадами психічного здоров'я: 

- Сьогодні, на жаль, основний фінансовий тягар лікування хворого покладено на родичів. Спілкуючись з родинами, які несуть на собі важкий тягар утримання та догляду близьких родичів із порушеннями психічного стану, особливо у випадках складного або хронічного перебігу психічного розладу, весь час відчуваю, як нестерпно тяжко відбиваються на їхній долі будь-які недоліки надання психіатричної допомоги таким родинам.

Почнемо з доступних якісних ліків. У нашій країні ухвалена Концепція розвитку психічного здоров'я в Україні до 2030 року, існує хороший закон Про психіатричну допомогу, де все декларативно чітко прописано. Скажімо, ст. 5 І Розділу Закону, говорить, про “безоплатне або на пільгових умовах забезпечення лікарськими засобами”. Насправді, високоякісні ліки, які дають можливість психічно хворим вести повноцінне життя і перебувати в сім’ї, реально доступні лише тим, у кого є фінансово спроможні родичі.

На сьогодні в світі з’явилося багато ефективних медичних препаратів — нейролептиків другого покоління. Але вартість комплексного лікування протягом місяця сучасними ліками сягає інколи від 4 до 14 тисяч гривень. І це постійно, щомісяця. Чи може собі дозволити такі витрати людина з інвалідністю, яка живе на мізерну пенсію? А якщо людина самотня і батьки померли? У той же час, перелік медикаментів, доступних у психіатричних лікарнях, просто вражає. Це застарілі, давно відкинуті у світовій практиці препарати першого покоління, згубні за своїми побічними властивостями – проте дешеві. Застосування їх унеможливлює реабілітацію пацієнта, повернення його до суспільного життя. МОЗ мотивує такі закупівлі тим, що на всіх дорогих ліків не вистачить.

До чого це призводить, наведу типовий приклад.

Громадянка К., пенсіонерка, до того страшного дня, коли її син потрапив до психоневрологічної лікарні, ніколи не чула про ліки, які застосовуються для лікування психічних розладів. Але коли побачила, в якому стані повернувся син із лікарні, злякалася. Він не міг вільно рухатися, годинами сидів нерухомо, лише сіпав головою та тупцював ногами. Майже не розмовляв. Намагаючись нарізати скибочками хліб, потрапляв ножем на свої пальці. У районному диспансері для амбулаторного підтримуючого лікування призначили ті ж самі ліки. Вперше мати почула їхні назви: галоперидол та аміназин. Через деякий час син із великим зусиллям став здійматися на ноги, а скоро й зовсім почав ходити навприсядки. На обличчі з’явилися коричневі плями. Майже не вставав з ліжка, відмовлявся від їжі.

Не знаючи нічого про властивості призначених ліків, мати пов’язувала страшні зміни у стані сина з проявами хвороби. Звернулась до знайомого лікаря з проханням пояснити, що сталося з сином за час лікування. У відповіді почула дуже помітну тривогу: “Викиньте геть усе, що призначили, просіть негайно замінити ліки!”. У диспансері лікар відреагував: “Не підходить? Спробуємо інше!”. Мати вже зрозуміла: потрібно самій знати якомога більше про ліки та прояви цієї хвороби. Отже, деякі родичі психічно хворих, мабуть, вже самі вимушено освоїли лікарську науку, вивчають літературу, підбирають дози препаратів.

Друге, що нас непокоїть більш за все. На цей час, коли вступає в дію другий етап медичної реформи, через економію фінансів планується скорочення терміну перебування пацієнтів у лікарні та змінюється термін повторного прийняття хворої людини до лікарні. Це для нас повний жах! Зовсім не враховано, що людина, яка повертається зі стаціонару дочасно, дуже часто поводиться агресивно. Особливо до родичів, яких вважає ворогами, що запроторили її до лікарні.

Тільки некомпетентні у питаннях психіатрії чиновники можуть вважати, що за місячний термін вилікувати пацієнта з тяжким психічним розладом у наших лікарнях можливо. Передбачається, що досить вивести пацієнта зі стану загострення і перевести його на амбулаторне лікування, яке саме по собі проблематичне для такого пацієнта. Це верх безграмотності й некомпетентності. Ситуацією, що склалася, стурбовані не тільки хворі й члени їхніх родин, а й самі лікарі-психіатри.

Але, на думку значної більшості родичів, найгостріша проблема — кадри середньої та молодшої ланки. Давно відчувається велика потреба у створенні в медичних коледжах окремого відділення для підготовки та навчання особливостям спілкування з людьми, які страждають на психічний розлад. Сьогодні найбільше нарікань з боку родичів – на санітарів у закритих психоневрологічних установах. Тортури і знущання над підопічними, про які повідомлялося в ЗМІ, скоювалися саме працівниками молодшої ланки. Отже, виховання у цієї категорії медперсоналу тактовної поведінки і професійного ставлення до своїх обов’язків у стосунках з психіатричними пацієнтами, які мають особливості світосприйняття, давно на часі. Проте, чи можливо це втілити в життя, коли фінансування скорочується? Ситуація тільки погіршується, бо при такій оплаті праці з психіатрії підуть навіть досвідчені лікарі.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ШУКАЄ ВИХІД 

“Будемо виправляти цю ситуацію”, – запевнив міністр охорони здоров'я України Максим Степанов на брифінгу 4 травня 2020 року. Міністр визнав, що після впровадження другого етапу медичної реформи, що почався 1 квітня поточного року, спеціалізовані психіатричні лікарні було поставлено на межу закриття і звільнення працівників.

Серед головних причин Максим Степанов назвав відсутність конструктивного діалогу з фахівцями галузі під час розробки реформи. “Як мені відомо, до 1 квітня практично з ними була повністю відсутня комунікація. І ніхто не питав, яка стратегія розвитку психіатричної служби, їх ніхто не питав, яким чином вони будуть виживати на тариф, який встановлений, їх ніхто не питав, що робити з 22 тисячами психіатричних хворих з хронічними захворюваннями, які сьогодні знаходяться в психіатричних лікарнях. Це тяжко хворі наші громадяни, більшість із яких втратили соціальні зв’язки, їх не можна виписувати, не можна просто так закрити лікарні й випустити їх на вулицю, але на сьогодні, коли фінансування по тих затверджених тарифах і по тій стратегії, яка була запроваджена, поставила їх на межу, що вони отримують, наприклад 15, 12, 20% від минулорічного бюджету”, – заявив міністр.

Напередодні брифінгу, 1 травня, очільник МОЗ Максим Степанов і його перший заступник Олена Теряєва мали тривалу розмову з керівництвом Асоціації психіатрів України. За словами президента Асоціації Семена Глузмана, “говорили про важку, катастрофічну ситуацію, в якій наразі знаходиться вся психіатрична система країни. Конкретно, докладно. Розмова тривала півтори години. Обговорювали не тільки сумні реалії, в першу чергу фінансові, а й можливі шляхи виходу з ситуації. Домовилися про співпрацю. Це найважливіше. Зрозуміло, прямо говорили про важку долю пацієнтів, так званих психохроників, яких вже сьогодні ситуація виштовхує з лікарень на вулицю. У своїй співпраці плануємо радитись із громадськими організаціями родичів. Саме вони разом з нами, професіоналами, повинні брати участь у реформуванні та в процесі реабілітації всієї системи психіатричної допомоги”. 

На останок. Надія є. Бо, попри всі фінансові негаразди й складності перехідного періоду, психіатрична наука в Україні всі ці роки не тупцювалася на місці, вона має надбання і можливості. Наші фахівці також мали можливість вивчати досвід впровадження системи психіатричної допомоги передових країн Заходу. Хочеться вірити, що все це недаремно. Що МОЗ втрутиться і здоровий глузд переможе. 

Олександр Козловський, Київ