Андрій Скіпальський, керівник відділу неінфекційних захворювань Бюро ВООЗ в Україні

Попри те що Україна останніми роками суттєво оновила законодавство у сфері контролю над тютюновими та нікотиновими виробами, питання ефективності його виконання та подальшого вдосконалення залишається актуальним. Особливе занепокоєння спричинює стрімке поширення нових нікотинових продуктів серед дітей та підлітків, а також зростання явища полівживання, коли молодь одночасно використовує кілька видів нікотинових виробів. Фахівці наголошують, що нікотин є однією з речовин, яка найшвидше формує залежність і негативно впливає на розвиток мозку, когнітивні здібності та психічне здоров’я молоді. Водночас поява нових продуктів часто випереджає їх законодавче врегулювання та створює додаткові виклики для громадського здоров’я.

Про те, наскільки ефективним є нинішнє регулювання, які ризики несуть нікотинові вироби для молоді та які кроки необхідні для захисту майбутніх поколінь, Укрінформ поспілкувався з керівником відділу неінфекційних захворювань Бюро ВООЗ в Україні Андрієм Скіпальським.

«ДОДАТКОВІ ЗАХОДИ З РЕГУЛЮВАННЯ ТЮТЮНУ ТА НІКОТИНУ ІСНУЮТЬ ПОКИ ЩО В РИТОРИЦІ»

- В Україні діє досить жорстке регулювання тютюнових та нікотинових виробів. На вашу думку, чи потрібно його посилювати?

- Я не вважаю, що Україна почала жорстко регулювати тютюнові або нікотинові вироби. Насправді це еволюційний процес. Водночас я б казав про ефективне регулювання. Якщо ми говоримо про теперішні норми регулювання, то вони більше європейські, які розроблені ще в 2014 році й набули чинності в 2016 році. А адаптували їх в Україні на початку 2022 року з перехідним періодом 2 роки. У кінці 2021 року було ухвалено, а на початку повномасштабної війни Президент підписав закон. Тому все, про що ми сьогодні говоримо, – це виконання тих регуляторних, обмежувальних норм, які були запроваджені у 2022-му. Останнім часом нічого нового не з'явилося.

Є намагання застосувати додаткові обґрунтовані заходи з регулювання, але поки що вони існують або в риториці, або в проєкті законів. Тепер питання європейської інтеграції надзвичайно важливе. Воно і політичне, і безпекове, і економічне. Сфера контролю над тютюном визначена однією з пріоритетних щодо продовження євроінтеграційних процесів. І я знову говорю про виконання тих норм, які були запроваджені.

А додаткові заходи часто стосуються заходів з виконання державного нагляду, контролю та моніторингу. Оскільки є прогалини в законодавстві, підзаконних актах, які не дають змоги ефективно і всеосяжно контролювати дотримання законодавства. Десь є нехтування законодавством з боку або виробників, або продавців, або імпортерів тютюнових виробів. Десь є, власне, неготовність або небажання державних органів влади здійснювати заходи контролю, які, безумовно, обмежені в період воєнного стану. Тому потрібно розуміти, як цю ситуацію не запускати і поступово виправляти.

- Про які додаткові заходи йдеться?

- Додаткові заходи можуть стосуватися заходів державного нагляду й моніторингу та полегшення реалізації цих заходів або виконання інших регуляторних норм, необхідних для впровадження законодавства.

Тепер здійснити перевірку закладу можна тільки за скаргою споживача, і після цього потрібно пройти багато погоджень. У цьому аспекті потрібне спрощення. Наприклад, щоб перевіряти склади і вміст тютюнових та нікотинових виробів, що також є необхідною частиною європейської інтеграції, потрібно, щоб орган державного нагляду (орган, який реалізує державну політику в цьому напрямі) міг закуповувати тестові зразки й оплачувати лабораторні послуги. На сьогодні цієї можливості немає в законодавстві й підзаконних актах, відповідно, не виділяються на це кошти. Такі ситуації потрібно виправляти через зміну підзаконних актів. Це кропітка робота. Зокрема, заплановано розробити деякі нормативні акти МОЗ цього року, щоб закрити регуляторні прогалини, які стосуються виконання законодавства в межах європейської інтеграції. Сподіваюся, до кінця року цей блок буде закритий.

Ще один блок стосуватиметься заходів, які належать до врегулювання нікотинових паучів. Тобто всі про це (необхідність регулювання цього виробу, – ред.) знають, але уже пройшло пів року, а можливо, більше, а в парламенті ця тема не рухається. Уже досягнуто певного компромісу щодо того, як ці нікотинові продукти мають врегулювати, але нічого не відбувається.

Інший ефективний додатковий захід, наприклад, – заборона викладки. Викладка (розміщення продукції на вітринах та в прикасових зонах) діти й дорослі сприймають як пряму рекламу. Ніхто не розрізняє, що це (викладка, – ред.) інформація для споживача, як воліють її трактувати виробники тютюну. Тобто це ніби для того, щоб споживач не був обмежений в інформації. Але це – форма реклами, тож потрібно врегулювати – і це залежить від позиції органів влади, депутатів.

У грудні 2026 року очікуємо, що буде нова директива ЄС про регулювання тютюнових та нікотинових виробів.

І це буде виклик, тому що чинна директива, яку ми все ще імплементовуємо, буде змінена, і це знову потребуватиме оновлення законодавства.

Україна була і залишається лідером у деяких позиціях щодо регулювання (тютюнових та нікотинових виробів), але переважно ми дотримуємося того, що розробили європейські країни та Євросоюз.

Відкрита викладка тютюнових виробів в Україні заборонена, проте ми завжди її бачимо, у який магазин не зайшли б, і це стосується не тільки сигарет, а й інших виробів.

З одного боку, ми маємо недосконалість законодавства. Це така наша національна гра: коли треба виконувати, раптом виявляється, що закону недостатньо. З іншого, ми бавимося безконечно в те, що можна одну норму закону трактувати двояко.

Треба віддати належне державі: заходи державного нагляду в цьому напрямі здійснювалися і до повномасштабної війни, і вже під час неї. Проте багато справ програно в судах.

Отже, чинний тест щодо заборони «видимого розміщення тютюнових виробів» (ЗУ №2899) не досконалий і недостатньо чіткий для заборони викладки. Формулювання треба змінювати, і це намагалися зробити вже декілька разів. Тепер це предмет політичного торгу, не на порядку денному чи в процесі активного обговорення.

- На ринку з’являються нові продукти тютюнової індустрії. Як їх мають регулювати?

- Це вирішують парламент і уряд. Ми самі (країна, – ред.) ухвалюємо це рішення – чи хочемо заборонити повністю цей продукт, чи хочемо його врегулювати.

Передусім – чітко прописати заборону продажу неповнолітнім. Бо, наприклад, немає на сьогодні законодавчої заборони продажу нікотинових «подушечок» неповнолітнім. Виробники декларують, що цей продукт – для людей 18+, але це не норма регулювання.

Так само було з електронними сигаретами. Вони десять років існували на ринку в Україні, але номінально заборони продажу неповнолітнім не було. Ми граємо у схованки, що ніби продукт є, ніби він містить психоактивну речовину, ніби його треба дуже швидко регулювати. Дискусії тривають роками – а продаж електронних сигарет неповнолітнім заборонено тільки наприкінці 2021 року!

Наприклад, у Канаді, коли з'являється новий, подібний до цього, вид продукту, його регулюють спеціальним актом стосовно небезпеки здоров’ю – Emergency.

Тобто в цей період уряд може накладати будь-яку заборону до моменту, коли з'ясується, що це за речовина, чи можна її вводити в обіг і як її регулювати. Це своєрідне оголошення надзвичайної ситуації в межах цього продукту, наклавши санкції на розповсюдження цього продукту, поки не буде розуміння, як він впливає на громадське здоров'я.

У нас продукт з'являється як жуйка, має психоактивну речовину, активно розповсюджується, маркетується, рекламується, зокрема дітям. Накопичується ціла когорта споживачів, які до нього звикають. Ми граємося в те, чи має так бути, чи ні, яке нам ухвалити рішення щодо врегулювання і так далі.

Ідуть роки, і коли ми матимемо нарешті врегульований продукт, вже буде сформована прихильність до цього продукту, і тоді заборонити його або знижувати споживання буде дуже важко.

Якщо повернутися до нікотинових «подушечок», то врегулювати їх можна, такі законодавчі пропозиції є, досягнуто консенсусу. Коли це рішення буде ухвалено, не можу сказати. Залежатиме від ефективності роботи парламенту. І, звісно, вплив індустрії виробництва досить великий щодо відтермінування регулювання.

«ВЖИВАННЯ ТЮТЮНОВИХ ТА НІКОТИНОВИХ ВИРОБІВ – НАСЛІДОК ПРОГРЕСУ, А НЕ БАЖАННЯ ЇХ ВЖИВАТИ»

- Ви кажете про сформовану прихильність до нікотинового виробу серед дітей. Яку небезпеку несуть ці вироби саме підліткам, молоді?

- Ми завжди регулювали тютюнові вироби, тому що тютюн був основною речовиною, яка містить нікотин. І, відповідно, через нікотин сталася тютюнова епідемія. Через нікотин ми маємо проблеми і риторику останнього століття – як нам зменшити споживання тютюну.

Потреба продавати сотні тисяч мільйонів сигарет виникла з прогресом. Машина з виробництва сигарет була винайдена наприкінці XIX століття. До цього сигарети не були поширеним продуктом – їх скручували вручну, і масового споживання не було.

Те, що ми бачимо, – наслідок технічного прогресу, а не того, що люди раптом захотіли масово вживати нікотин. Якщо ми повертаємося до концепції, як має бути, то мало б бути так, що нікотин не є частиною нашого життя. І ніколи не був, а став нею тільки за останні 100 років.

І Україна, і країни, які намагаються повернути це питання до, умовно кажучи, поколінь «табакофрі» або «нікотинфрі», мають на увазі саме такий концепт: навіщо людині споживати цей продукт, якщо він їй не потрібен?

Одна з найшвидших залежностей формується саме від нікотину. Можливо, за короткий період психологічного, психосоматичного чи фізіологічного ефектів щодо залежності від дії нікотину можна не помітити, але в довгостроковому періоді він дає «ефект відміни». Окрім того, що людина стає постійним споживачем цього продукту, вона постійно вкладає в цю залежність фінансовий ресурс.

Тобто людина платить за те, щоб їй не було погано без нікотину, а не за те, щоб їй було добре з нікотином. Людина має усвідомити, що починає бути фінансовим рабом нікотинової залежності.

Нікотин – небезпечний продукт. Особливо для молоді, тому що впливає на нервову систему, мозкову діяльність, серцево-судинну систему, підвищує тиск. І саме в підлітковому віці формується залежність, коли діти вперше попробують тютюнові, нікотинові вироби.

Головне, і часто на це не зважають, – нікотин діє на когнітивну поведінку, когнітивний розвиток дитини. Дослідження свідчать, що зменшується ефективність навчання, погіршується пам'ять у тих дітей, які постійно споживають нікотинові вироби. Вони стають менш сконцентрованими, дратівливішими, можуть мати проблеми, пов’язані з психічним здоров’ям. А підліткова група взагалі завжди була групою ризику незалежно від вживання нікотину.

Також ті, хто вживає нікотин, легше вживають різні інші психоактивні речовини і наркотичні речовини, від алкоголю до інших. І є пряма кореляція вживання нікотину з рівнем самогубств. Раніше нікотин можна було отримати тільки через сигарети. Тепер сигарети не є тим продуктом, який обирають підлітки, сигарети вони вважають моветоном. Але вони мають три, чотири, п'ять інших видів продуктів, які, окрім того, що доставляють нікотин, узагалі можуть сприйматися, умовно, як дозволені. Діти можуть їх споживати під час навчального процесу.

- Як ВООЗ оцінює ситуацію в Україні саме щодо дітей і підлітків, їхньої залученості до споживання нікотинових виробів?

- Одним із напрямів нашої роботи є дослідження цього питання. У 2024 році ми завершили Глобальне дослідження молоді щодо вживання тютюну в Україні, дані для якого збирали впродовж 2023 року.

Воно охопило понад 4,5 тис. дітей 13–15 років зі 110 шкіл з усієї України. На сьогодні відбулося чотири раунди дослідження (з 2005 року), і ми бачимо стрімке зниження вживання сигарет. Воно уповільнилося між 2017 і 2023–2024 роками. Ми бачимо, що відбулася певна стагнація тенденції скорочення споживання сигарет підлітками.

Основним продуктом споживання ще в 2017 році стали електронні сигарети. Тепер, якщо брати весь спектр тютюнових та нікотинових виробів, кожен п’ятий підліток (19,6%) заявив, що вживає електронні сигарети (2023 рік); 14% підлітків вживає тютюнові вироби – це сигарети і тютюнові вироби для нагрівання, наприклад самокрутка. Бездимний тютюн – це 5%. Туди входять і такі нові вироби, як снюси та паучі.

«НОВІ ПРОДУКТИ ТЮТЮНОВОЇ ІНДУСТРІЇ СТВОРЮЮТЬ ФЕНОМЕН ПОЛІВЖИВАННЯ»

- Які конкретно ризики можуть бути від вживання цих продуктів?

- Усі нікотинові вироби мають ефективно та вчасно регулюватися, ще до появи їх на ринку. Щодо нікотинових паучів повторюся – цей продукт не врегульований, це біла пляма в законодавстві, і це мало б викликати обурення суспільства і фахівців громадського здоров’я. Вони набувають популярності серед дітей. Загалом, усі ці нові продукти тютюнової індустрії створюють абсолютно новий феномен – полівживання. Раніше вибір був один – сигарети. За останні 20 років споживання сигарет значно знизилося.

Тепер, коли, окрім сигарет, є ще п’ять продуктів, варіабельних, а деякі продукти взагалі не схожі на сигарети, таке полівживання швидше формує залежність. Навіть дорослі не завжди можуть зрозуміти, як шкодять ці вироби.

Ми продовжуємо риторику «врегулювати», «заборонити», «як врегулювати» чи скільки нікотину має бути.

Поки ми це обговорюємо, діти, спробувавши декілька таких продуктів, уже мають нікотинову залежність. Наприклад, 6,5% з опитаних у дослідженні вже є поліспоживачами. Тобто вони споживають три-п'ять продуктів одночасно. Ще більше розповсюджене споживання двох продуктів.

Це тепер основна проблема не тільки паучів, а й електронних сигарет, виробів для нагрівання тютюну, кальянів, жувального тютюну.

Тобто спектр такий широкий, що державі, на жаль, важко врегулювати все. Поки формують норми щодо одного продукту, виробники переналаштовуються – і з’являється новий.

- На вашу думку, полівживання  – проблема виховання, психологічна, тому що діти намагаються виглядати «не гірше» від своїх друзів? Чи це вже медична проблема, якщо говоримо про залежність і наслідки?

- Якщо говоримо про вживання тютюнових, нікотинових виробів, то саме підліткова аудиторія – найбільш вразлива. Ця проблема комплексна – від медичної сфери до регуляторної, від стратегічних комунікацій до допомоги в припиненні куріння. З тих учнів 13–15 років, що ми опитали, які були споживачами тютюнових виробів, 47% сказали, що вони хотіли б позбутися залежності або вже позбулися.

Типові причини, через які діти вживають тютюнові чи нікотинові вироби, – цікавість, експериментування. Тут немає нічого дивного, тому що підлітки експериментують зі всім. І на цьому паразитують виробники цих продуктів.

Держава може зробити так, щоб ці вироби не були доступні для експериментування. Але ми бачимо з досліджень, що підлітки вільно можуть отримати доступ до як нікотинових, так тютюнових виробів. Навіть до тих, які номінально заборонені.

Ще одна причина – соціальне оточення. Підлітки говорять, що їм важко не піддаватися, коли їхні друзі курять і є певний соціальний тиск. Це зазначають у відповідях опитування. Також – це смак. Тепер ароматизатори сигарет заборонені, тому поки що ми ефекту не бачимо, але смакові добавки є в інших виробах.

Після цих причин вони називають залежність, наприклад, або куріння для зняття стресу.

На цьому побудовані всі рекламні маркетингові компанії: на кольорах, смаках, соціальному пресингу. Діти хочуть бути схожими на якусь рольову модель, і соціальні мережі розкручують всі ці речі. Тому ми маємо масовість вживання і полівживання тютюнових та нікотинових виробів.

В Україні є прогалина – де шукати допомогу, психологічну чи медикаментозну, тим підліткам і молодим людям, які хочуть позбутися залежності.

Тепер ВООЗ разом із Міністерством охорони здоров’я працює над цим. Є допомога через вебсайт stopsmoking.org.ua. Ми запускаємо чатбот українською мовою на основі штучного інтелекту, за допомогою якого можна позбутися залежності.

Але важкі форми залежності потребують професійної медичної і психологічної допомоги. Ця робота ще не налагоджена.

Є короткі інтервенції лікарів первинної медичної допомоги, і вони важливі: 34% курців, які зверталися до лікаря, отримували пораду кинути курити. Але тільки 1% дорослих курців шукав допомогу у медичних закладах самостійно.

Нещодавно відбулася Європейська конференція щодо тютюну. Уперше вона починалася зі слова «нікотин», а не «тютюн».

Ми побачили, що Україна не унікальна в цій ситуації. І феномен полівживання, переходу на нікотинові вироби, тією чи тією мірою, притаманний усім країнам залежно від культурного, історичного контексту.

Європейська директива була покликана зменшити вживання тютюну серед молоді. Аналіз впливу цієї директиви довів, що вона має ефект зменшення на 5–6 відсоткових пунктів. Але зростає вживання нікотинових виробів у всьому спектрі. І полівживання – це мейнстрим усіх країн європейського регіону. Хтось із цією проблемою справляється краще, хтось гірше.

Наприклад, у Великій Британії запроваджено історичний закон, згідно з яким усі, хто народився після 1 січня 2009 року, не зможуть купувати тютюнові вироби з 1 січня 2027 року (після 18 років). У цей час у Швеції рівень споживання паучів, скажімо, перевищив рівень споживання будь-яких інших тютюнових та нікотинових виробів.

Тобто картина строката, але із цією проблемою стикнулася не тільки Україна. Ми робимо багато – від регуляторної політики до її реалізації, від стратегічних комунікацій до допомоги. У період війни це також дуже важко.

- Як, на вашу думку, держава має реагувати на проблему залежності від нікотину? І чи можливо це в умовах війни?

- Потрібно думати про сервіси допомоги для відмови від куріння і лікування нікотинової залежності. У Міністерстві охорони здоров’я створена робоча група для напрацювання стандарту та настанов з лікування нікотинової залежності, що визначає, хто за що відповідає, моделі допомоги. Водночас фармакологічна допомога для тих, кому це потрібно, має бути частиною допомоги. Тому потрібно визначити, що лікарі мають право виписувати певні препарати, і ці препарати мають бути доступні. Навіть більше, бажано, щоб у майбутньому ці препарати були внесені в програму реімбурсації, тому що це специфічні ліки, які можуть бути виписані тільки людям з важкою формою нікотинової залежності.

Але для більшості пацієнтів, які бажають кинути курити (та позбутися залежності), мають бути доступні консультування та допомога на рівні ПМД. Людину, яка прийшла до сімейного лікаря, мають запитати, чи курить вона, і оцінити рівень її нікотинової залежності.

У громадах потрібно створити окремі можливості для цього – кабінети довіри, де працюватимуть фахівці, які допоможуть оцінити рівень залежності та скласти план відмови від куріння, вести пацієнта протягом певного часу й за потреби призначити нікотинозамінну терапію. Є міжнародний досвід та рекомендації ВООЗ щодо лікування нікотинової залежності. Це необхідно перевести в нормативні акти й розбудувати інфраструктуру.

Наталія Молчанова

Фото: Данило Антонюк