Наталія Виноград, епідеміолог
50-60% вакцинованих плюс 20-30% людей з постінфекційним імунітетом – і вийдемо на хороший результат
29.12.2020 17:18

Професорка Наталія Виноград завідує кафедрою епідеміології Львівського національного медичного університету. Вона – експертка Всесвітньої організації охорони здоров’я з реагування на епідемічні загрози та Міністерства охорони здоров'я України з епідеміології, радник МНС України з питань протиепідемічного захисту населення та біобезпеки.

На початку пандемії до докторки медичних наук зверталися за поясненнями: чи потрібні протизастудні засоби для профілактики ковіду і чи порятують людство антисептики?

Та чим далі, тим складніші питання ставить коронавірус. Ми запитали пані Наталію, яких мутацій збудника дійсно слід боятися, як запрацює довгоочікувана вакцинація і чи буде її досить, щоб врешті-решт зняти маски і жити, як у «доковідні» часи.

НАЙНЕБЕЗПЕЧНІШІ СЕРЕД 100 000 КОРОНА-МУТАНТІВ 

- Наталіє Олексіївно, поясніть, будь ласка: у глобальній мережі, що фіксує всі мутації SARS-CoV-2, їх вже понад 100 000. То чому стільки уваги саме до британського мутанту?

- Для РНК-вмісних вірусів нагромадження мутацій характерне, як і для вірусів узагалі. Це їх нормальний еволюційний шлях для відбору найбільш вдалих варіантів. Таке ніби відпрацювання найкращих варіантів для виживання особливо властиве для РНК-вмісних вірусів.

У медицині й ветеринарії відслідковують усі мутації, які становлять інтерес з огляду на зміни властивостей у бік погіршення: зростання патогенності, стійкості у довкіллі, контагіозності, зміни інфікувальної дози. Ці параметри серйозно змінюватимуть розвиток епідемічного процесу.

Всі мутації в зоні шипа вірусу ковід – у зоні уваги, бо саме вони можуть полегшити йому проникнення в людські клітини

А щодо коронавірусу нас цікавлять ті гени, небезпеку функцій яких ми вже зрозуміли. Перш за все – шип, ділянки якого відповідають, зокрема, за проникнення вірусу в клітину і за захист від цього вірусу. Бо так звані протективні антитіла утворюються проти цього шипа. І якщо з ним стаються зміни, відразу кілька параметрів зміняться, що може потягнути за собою зростання патогенності, агресивності вірусу для людини. Легше заходитиме в клітину – буде клінічна картина змінюватись, і, можливо, попереднє інфікування не буде вже людину захищати, і вакцина – теж. У момент виникнення мутації це ще не дуже зрозуміло, ми спостерігаємо за наслідковими явищами і потім робимо висновок. Але всі мутації в зоні шипа – в центрі уваги, а решта мутацій, які стаються в інших генах, можуть бути важливі, але менше. Щось таке помітили у британського мутанта.

До другого року пандемії відзначили 22 домінантні мутації, що є значимі

Зараз на планеті 7 основних генетичних груп коронавірусу, їх позначають літерами. Перший уханський – L, зараз на планеті домінує G. Одні поступаються іншим, відходять, бо між вірусами панує конкуренція, у них непросте життя. Нам важливо відслідковувати, хто серед них домінує. І коли помічають, що стало непрогнозовано зростати ураження людей на певних територіях, починають вивчати патоген. Так, до другого року пандемії відзначили 22 домінантні мутації, що є значимі. Інші тисячі можна назвати транзиторними. Вірус спробував їх як варіант, але вони не стали йому корисними для виживання в екологічній ніші.

- Зараз він намагається закріпитися саме серед нас? 

Існує 22 мутації, які мають медичне значення, і раптом аж 8 із них – у Великій Британії…

- Ми з вами, вибачте, об’єкт харчування цього вірусу. Він може розмножитися, лише зайшовши в клітину, це ж внутрішньоклітинний паразит генетичного рівня. Він не може сам відтворювати свою генетичну інформацію, хіба зайшовши у клітину, на поверхні якої є антирецептори. Абсолютно відповідними мають бути його рецептори до нашого антирецептора, як ключ і замок. Тоді він в ту клітину пройде (проникне).

Ми знаємо, які рецептори використовує SARS-Cov-2, скільки триває цей етап. Люди, як біологічний вид, мають потужну систему захисту від тих чинників, які можуть нам нашкодити у середовищі нашого існування. Наш біологічний вид вижив на планеті теж за рахунок постійних адаптацій. Та коли стається зміна вірусу, ми до цього не готові й він тим користується, хоч і недовго. Встигає виграти в часі, нападає на нас, поки ми ще не знаємо нашого ворога.

Йде інтенсивне дослідження впливу на новий мутант двох варіантів антиковідних антитіл: поствакцинальних і утворених після хвороби

Особливо ми боїмося змін, які можуть зумовити імунодефіцит і вірус зможе швидко нагромаджуватися, а також змін, які в подальшому можуть зумовити іншу клінічну маніфестацію. Але спрогнозувати таке не вдається. Існує 22 мутації, які мають медичне значення, і раптом аж 8 з них – у Великій Британії… І паралельно – зростання захворюваності й летальності. Схоже, це корелює між собою. Треба віддати належне рівню біозахисту в королівстві, біобезпеки з чудово організованими центрами контролю: їм вдалося те дослідити і оголосити про нову проблему. 

- І що далі? Доведеться допрацювати вже створену вакцину під нову мутацію чи поки про таке не йдеться?

З появою нових мутацій коронавірусу щоразу потрібне буде лабораторне підтвердження дієвості вакцини

- Тривають вивчення впливу на новий мутант двох варіантів специфічних імуноглобулінів (як ми називаємо їх – антиковідних антитіл): тих, які утворилися у людей, що перехворіли раніше, і утворених у вакцинованих осіб, тобто поствакцинальних антитіл. Дослідження йде дуже інтенсивно і вже завершені перші його фази, що дадуть відповідь на ваше запитання.

Ми вперше так швидко дістали нову вакцину, раніше на її розробку йшло 10 і більше років. Хіба що вакцина проти хвороби Ебола з’явилася за 5 років. Але ніколи ще у світі не вдавалося створити потужну лінійку різнопланових нових вакцин. І можна буде змінити, за потреби, вакцинний штам і продовжити виробництво. Передбачити на майбутнє, чи доведеться це робити через якісь мутації, однозначно неможливо, найкращі вірусологічні школи постійно і ретельно досліджують це питання. І щоразу потрібне буде наукове лабораторне підтвердження дієвості вакцини.

- Тобто, якщо доопрацювання вакцини буде необхідним, то, мабуть, це відбудеться теж досить оперативно?

Щорічно на планеті виникає 2-3 нових патогени і вони – переважно з групи особливо небезпечних інфекцій

- Однозначно. Свого часу під егідою ВООЗ була розроблена велика дороговартісна програма, у яку інвестували більшість економічно спроможних країн світу, що мали стратегію виживання нації. У ній було прописано, що біологічні небезпеки нікуди не зникли, вони стають розмаїті й до них треба готуватися. І стратегія ВООЗ, адаптована на національних рівнях, була використана для створення системи біозахисту, щоб, коли настане година ікс, адекватно швидко відреагувати на проблему. Наголос робився на появі нових високопатогенних біологічних агентів, оскільки досвід свідчив, що щорічно на планеті виникає 2-3 нових патогени і вони – переважно з групи особливо небезпечних інфекцій. Ці патогени, можливо, існували раніше, та не було можливості їх виявити, але ми з вами вже застали появу кількох небезпечних збудників (COVID-19, MERS, SARS).

Щоб створити біозахист, потрібні фахівці багатьох сфер і багато грошей та часу. Але завдяки ним передовими країнами було розроблено програму швидкого створення вакцин на випадок серйозних ситуацій. Технологічно передбачено процеси, які можна скоротити, технології, які будуть використовуватись, хто буде флакони тримати, хто має розливати і возити. Чудова програма, і ми є свідками того, як вона реалізується.

- Але також йде мова про те, що РНК-вакцина не досить вивчена і в середній або віддаленій перспективі може дати побічні ефекти. Що через кілька років спостерігатимемо зростання аутоімунних, онкологічних захворювань. Воно того варте? 

Вакцинація – не щось на 100% лише корисне, це вибір між дуже поганим і кращим

- Щодня в США – понад 3000 лише облікованих смертей. Ці люди вже не доживуть до онко чи інших небажаних наслідків. Вакцинація – це вибір між дуже поганим і кращим. Не панацея, не щось на 100% лише корисне. Ми по-різному сприймаємо навіть харчі. Немає вакцини, у якої немає небажаних ефектів. Будуть реакції локальні й загальні, але в межах фізіологічної норми. Не виключені й небезпечні ускладнення, але скільки? Один випадок на мільйон, на сто тисяч. А скільки за той час помре хворих, якщо не робити щеплення? Маємо забиті реанімації навіть у державах, де ретельно готувалися до епідемії. Тож порівнюючи користь і потенційну небезпеку, обираємо вакцину. Треба мати велику базу спостережень, щоб робити про неї висновки, тож поки що не існує відповіді, як препарати спрацюють. Наведу приклад. Коли ліквідовували натуральну віспу, використовували вакцинацію як один з підходів. До слова, вакцина була лише другою лінією заходів, а першою – пошук кожного випадку захворювання і належне відпрацювання, щоб не виникло нових. А потім людей щеплювали. І та вакцина давала енцефаліт, менінгоенцефаліт, генералізовані дуже тяжкі стани, мітіговані прояви хвороби. Тобто це була дуже важка вакцина, але це нікого не зупиняло, бо знали – або щепимо з побічними ефектами, або помруть люди. І сьогодні натуральної віспи на планеті немає.

- Якщо вакцинація – не єдиний і не перший підхід, що ж допоможе в подоланні нинішньої пандемії? 

В один лиш Ухань завели 42 000 спеціалістів, а у нас система біозахисту знищена

- Вакцинація – потужна зброя, але ми програємо збудникам у часі. Важливі обсервація, карантин і моніторинг ситуації, нічого кращого ще не придумали. Добре працює ізолювання людей, хоч карантин – це дуже жорстоко в розумінні економічному, психоемоційному, соціальному. На жаль, навіть карантин вихідного дня в Україні викликав нерозумний супротив – через брак культури чи безвідповідальність, неспроможність влади організувати його, проконтролювати. Тож самі себе підставляємо. А карантин доцільний, як і повноцінна робота в осередках, щоб кожен випадок був відпрацьований. І не дистанційно. Сьогодні все поклали на сімейного лікаря, він по телефону керує, пацієнта не бачить. А відпрацювати значить – у той осередок мають зайти професійно підготовлені люди і провести певну роботу. Треба мати армію фахівців для цього (в один лиш Ухань завели 42 000 спеціалістів), а у нас системи біозахисту нема взагалі, знищена.

- Для прийняття рішень, зокрема, про карантин, дуже важливе тестування. Але, наскільки я розумію, при наявності стількох мутацій вже не досить тільки ПЛР-тести робити, потрібне секвенування генів (розшифрування)?

- Їх треба проводити паралельно. ПЛР – це виявлення випадку захворювання, лабораторна верифікація випадку. А секвенування – вивчення геномів циркулюючих на території штамів. Це другий етап, коли ми взяли позитивні ПЛР-зразки і зовсім іншою апаратурою й технологіями вивчили геном, визначили: це британський мутант чи якийсь інший.

- І це не повинно бути масовим явищем, секвенування важливе лише для науковців?

- Це важливо для кожного з нас, для системи реагування. У Великій Британії роблять секвенування 5-10% зразків, і це вважається вершиною можливого. Тобто масово теж не роблять. Вибірка повинна бути науково обґрунтована: скільки треба вивчити зразків, щоб дані були достовірні. Відслідковуючи циркуляцію генотипів, вони порахували, яку частку зразків брати на секвенування. І це нормальна процедура, яку в багатьох країнах роблять. Вкрай важливий напрямок для прийняття рішень у сфері біозахисту.

- А в Україні роблять? Повідомляли, наприклад, що у квітні департамент охорони здоров'я КМДА придбав 10 таких секвенаторів, але це ж небагато?

- Таке дослідження не повинно відбуватися на кожному кутку, досить вивчати продуману кількість зразків. Та є проблема апаратури, кадрів і забезпечення реактивами. Дуже важливо забезпечувати власні потреби системи охорони здоров’я у витратних матеріалах: імуноглобуліни, системи, препарати хімічні… Розраховувати на імпорт нерозумно з огляду на досвід локдаунів.

Та на все потрібні кошти, голими руками не зробиш. А у нас сьогодні немає коштів заплатити сироті, тато якого помер у боротьбі з ковідом, і шукають привід, як ту компенсацію не дати, що є аморальність найвищого порядку. Немає чим заплатити лікарю, який завтра може теж померти біля пацієнтів, і немає кого поставити замість нього. На жаль, попередній досвід (пташиного грипу, наприклад) не примусив Україну змінити підходи, тому перед нами досі стоять стратегічні завдання. 

ВАКЦИНУВАТИ ТРЕБА НЕ МЕНШ ЯК 60% НАСЕЛЕННЯ І НА ТОМУ НЕ СПИНЯТИСЬ 

- Щодо властивостей вірусу, які хвилюють кожного: захворію чи ні? Правильно я розумію, що таки існує генетична стійкість до зараження? І якщо я, скажімо, протягом життя була не схильна до ГРВІ, то й зараз можу почуватися у відносній безпеці? 

- Я б не стала посилатися на попередній досвід: з віком погіршується імунна система, і вірус змінюється. Не мудро думати, що мене це не візьме. Бачимо дива, коли хворі з діабетом, з патологіями виживають, і водночас молодих, які згорають на очах. Це непрогнозований вірус, але очевидно, є якісь алельні (різної форми - ред.) детермінанти, як ми називаємо, стійкості або підвищеної чутливості. Чітко видно, що азійська і негроїдна раси більш уразливі, наприклад, тобто процеси більш глобальні, ніж наша загальна резистентність, імунітет.

Дуже хочеться вірити, що ми всі з коронавірусами в житті вже зустрічалися, маємо перехресний імунітет і він – міжвидовий, дієвий, за рахунок родоспецифічних віруснейтралізуючих антитіл. Встановлено, що на певних територіях, де коронавіруси інтенсивно циркулюють й у людей був вищий ризик зараження ними, спостерігається нижча інтенсивність епідеміологічного процесу. Але організм довго не тримає високі рівні протективного імунітету від коронавірусів, захист з часом падає, і головне питання – як швидко і чому повторно хворіють люди.

І тут важливі не так антитіла, як робота іншої ланки імунної системи – клітинний імунітет. Це більш важлива ланка, аніж антитіла, гуморальний імунітет при вірусних інфекціях – наша опірність за рахунок специфічних клітин, Т-лімфоцитів. Занадто агресивна відповідь організму теж може піти не на користь (цитокіновий шторм маю на увазі). Дуже важливо, як клітини вступлять у роботу, це наразі вивчається. В медицині не буває однозначної відповіді для усіх, ми дуже різні по природі. 

- Один з популярних нині в Україні ковід-експертів, лікар-імунолог нещодавно заявляв у розмові з Укрінформом, що немає сенсу закриватися на карантин, бо всім варто перехворіти природно. У цьому є сенс?  

- Давайте так: нехай імунологи займаються своїми справами, а ми – епідеміями. Найбільше засмучує, що нефахівці в галузі захисту від біологічних загроз у такий час дозволяють собі висловлювати якісь свої бачення. Люди повинні мати чітку інформацію, науково обґрунтовану і корисну. Імунологи пів року розповідали нам, що треба мити руки. Треба, але в системі реагування на біологічні загрози є пункт ранжування заходів: на перше місце ставимо найголовніше і далі по спаданню ефективності дії. Миття рук – далеко не на першому місці, а люди мили їх і вважали, що вже захищені. Не імунологам знати, які заходи належить запроваджувати і не їм належить коментувати те, що й епідеміологи до пуття ще не знають.

Карантин вихідного дня зірвався, бо ефект не побачили швидко, хоча результати в епідеміології завжди відтерміновані

Що буде з людиною, яка важко перехворіла? Вона вже не матиме певний час колишньої якості життя, здоров’я, а шлях до видужання буде непростим і тривалим. Якщо є найменший шанс захистити, треба його реалізувати. Недарма гроші вкладають у профілактику: один долар дає економічний дохід 10-100 доларів залежно від програми. В епідеміології є дві групи заходів – профілактичні й протиепідемічні. І якщо є найменший шанс профілактики – індивідуально чи на суспільному рівні – це доцільно. Хто хоче хворіти? Розуміючи, скільки коштуватиме те лікування, якими будуть втрати від неспроможності працювати і взагалі чим все закінчиться. Після інфекційних захворювань досить трагічні наслідки бувають. Після вірусів Ебола, Зіка люди по 5 років не можуть відновитися. То нащо хворіти, якщо є зброя проти хвороби?

- Також існує думка, що у січні, після свят, спочатку буде невеликий спалах, приріст кількості хворих, а потім захворюваність піде на спад – незалежно від обмежувальних заходів, закономірно. Яка ваша думка?

Чим холоднішою буде погода – тим гірше, вірус більш стійкий на холоді

- Залежатиме від поведінки людей. Карантин вихідного дня зірвався, бо ефект не побачили швидко, хоча результати в епідеміології завжди відтерміновані. Якби ми закрилися в грудні, то в січні був би спад. Інакше в який спосіб все має покращитися? Є інкубаційний період, і якщо інфікування сталося в грудні, тільки в січні побачимо нові випадки. Навіть дотримуючись всіх обмежень, ефект помітимо щонайменше через один період відтворюваності випадку захворювання (а для особливо небезпечних інфекцій, до яких належить коронавірус – за два максимальних інкубаційних періоди) і тільки тоді можна оцінювати ефективність. На приріст кількості хворих також соціальні й природні процеси можуть впливати. Скажімо, буде холодніше – тим гірше, вірус більш стійкий на холоді. 

- А суто теоретично, за законами епідеміології – як розвиватиметься ситуація, коли вакцинація у світі пройде за планом?

- Теоретично – у нас ще перша хвиля мала бути великою і страшною, друга – слабшою, третя взагалі під питанням, спалахнула б чи ні. Принаймні, за таким сценарієм спадаючої інтенсивності кожної хвилі йшла іспанка. Та вже зараз бачимо, що процес вийшов за межі логіки, ситуація погіршується, і провести аналогію з попереднім досвідом не можемо. За законами епідеміології циркуляція призупиниться, коли так званий популяційний імунітет досягне рівня, за якого неможлива передача вірусу і виникнення нового випадку хвороби. Оскільки вже змінилася контагіозність (як показав британський мутант), планку популяційного імунітету треба піднімати. Вакцинувати половину населення і розраховувати, що ще 20-30% населення вже перехворіло. Тобто 50-60% вакцинованих плюс 20-30% людей з постінфекційним імунітетом – і вийдемо на хороший результат. Заблокуємо основні групи ризику, в яких крутиться збудник, порятуємо найбільш уразливі групи і ті, в яких найінтенсивніша передача. Менше 60% населення вакцинувати жодна держава не планує, бо неефективно. Ще й невідомо, як довго буде триматися постінфекційний імунітет – дані поки дуже різняться, від 3 до 8-9 місяців. Ще й матиме значення частка імуносупресивних осіб, у яких не спрацює клітинний імунітет, не кажучи вже про стратегію вірусу. Тобто рівень вакцинування треба буде ще коригувати. 

Вакцинація і протиепідемічні заходи – це робота на все життя

- Але після цього епідемія буде подолана?

- Якщо продовжать протиепідемічні заходи. Ще раз вертаємось до початку розмови: сама лиш вакцинація ніколи жодну інфекцію не зупинила ще, не запобігла масовому поширенню. Потрібне протиепідемічне забезпечення, тоді вона матиме ефект. Треба тримати ситуацію, як кажуть в епідеміології, а ситуація – це щоденний моніторинг нових випадків і негайна робота в місці, де їх виявили.

- Тобто тут роботи ще на довгі місяці? 

- На все життя. Бо мова не про ковід, а про систему захисту від біологічних загроз. Або дієш за стандартом, або жодного мікроорганізму під контроль не візьмеш.

Тетяна Негода. Київ

Фото: Маркіян Лисейко, Укрінформ 

Розширений пошукПриховати розширений пошук
За період:
-