Скажи мені, які протоколи ти використовуєш - і я скажу, який ти лікар
28 квітня набирає чинності наказ Міністерства охорони здоров’я, за яким українським медикам дозволяють використовувати міжнародні протоколи лікування. Як пояснив заступник міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський на прес-конференції в Кабміні, наказ не зобов’язує усіх лікарів переходити на міжнародні протоколи, а лише дозволяє їх використовувати: «Наказ не забороняє, не відміняє, він дозволяє. Ми визнаємо тим самим доказову медицину, медицину Європи, Америки, Австралії. Цей наказ є своєрідним захистом для грамотного лікаря, який матиме змогу використовувати міжнародні протоколи. Дотепер такого права не було».
Вітчизняні ж протоколи лікування із запровадженням міжнародних не скасовуються, але різниця між ними у тому, що українські часто містять у собі корупційну складову: в них, наприклад, просуваються далеко не завжди ефективні препарати від конкретних брендів, а сучасні досягнення світової медицини залишаються поза увагою. Водночас міжнародні протоколи базуються на доказовій медицині, тобто коли ефективність від застосування препарату фахівці вивчають роками (детальніше про це далі), що захищає пацієнтів від недобросовісних фармацевтів.
Вчіть англійську, ескулапи!
При всіх перевагах використання лікарями міжнародних протоколів все ж залишається один відчутний нюанс. Міжнародні рекомендації є у вільному доступі в Інтернеті, і деякі спеціалізовані медичні ресурси навіть їх перекладають, але найактуальніша інформація доступна лише з англомовних джерел. У МОЗ поки що переклад міжнародних протоколів лікування не передбачається, про що також розповів Олександр Лінчевський на Громадському радіо: «З появою нових препаратів, методів лікування медична наука змінюється. І світова спільнота переглядає і змінює протоколи. І впроваджує і робить стандартом найкращі медичні знання. Відповідно, щоразу перекладати тисячі протоколів нереально і не має сенсу. МОЗ затверджує перелік джерел. І джерела знань — ті сайти фахових асоціацій США, Європи, які ці протоколи публікують — ми визнаємо їх апріорі. А далі вже вибір конкретного протоколу, його переклад, його застосування покладається на заклад охорони здоров’я».
У нині глобалізованому світі у цьому немає нічого дивного, але в наших реаліях важко уявити пересічного лікаря з маленького містечка чи селища, який володіє англійською на професійному рівні. Відтак застосувати цю новацію на практиці зможуть далеко не всі медики.
Взагалі ж про застосування лікарями міжнародних протоколів лікування йдеться уже давно, а в медичних колах і серед громадськості не стихають дискусії щодо їхньої необхідності. Але що вони собою являють і як розробляються – це для переважної більшості пацієнтів досі залишалося «терра інкогніта». Відтак Укрінформ звернувся до терапевта Клініки Спіженка, дійсного члена Асоціації сімейних лікарів України Олександра Баранова, аби про це дізнатися.
Що це таке – міжнародний протокол лікування і як він розробляється?
- У кожної з медичних спеціальностей є свої протоколи лікування. Як вони розробляються? Наприклад, будь-який препарат, щоб пройти шлях від хімічної формули до пацієнта, проходить ряд клінічних випробовувань, в яких беруть участь сотні тисяч людей – це так звані мультицентричні рандомізовані дослідження, які тривають від 5 до 15 років. Вони проводяться у багатьох країнах і в них вивчається максимально широкий спектр можливих ускладнень, побічних дій, патологій. Коли препарат вивчений, доведена його максимальна ефективність при мінімальній небезпеці, тоді його рекомендують включати у схеми лікування.
Далі. На світові конгреси кардіологів, гематологів, ендокринологів тощо з’їжджаються провідні фахівці відповідної галузі, які надають свої напрацювання в лікуванні патології з точки зору доказової бази. А ще далі на конгресі, за підписом відомих фахівців, затверджуються рекомендації щодо лікування, наприклад, гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарду або стенокардії, які називаються міжнародними стандартами лікування.
Цей протокол розповсюджується ВООЗ (Всесвітня організація охорони здоров’я), в якому є коротенька преамбула, де повідомляється, що, наприклад, в грудні 2011 була проведена Асамблея з практичних питань кардіології, де розглядалося питання лікування гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарду тощо і було заслухано доповіді всесвітньо відомих вчених-кардіологів. Створена із цих провідних спеціалістів робоча група розробила протоколи з рекомендаціями, якими бажано користуватися всім лікарям-кардіологам у світі. Цей документ несе в собі перелік препаратів для лікування певної хвороби, наприклад гіпертонічної хвороби. Крім того, наводиться рекомендований комплекс обстежень (наприклад кардіограма, ехокардіографія) і періодичність їхнього проведення, а також специфічні прогностичні шкали, за яким можна оцінити перебіг хвороби людини на фоні лікування або за його відсутності. Лікарі, які беруть участь у конгресі, далі розвозять рекомендації по своїх країнах.
А як в Україні було раніше?
- Раніше ми користувалися рекомендаціями, які розробляла Академія медичних наук Радянського Союзу. Після розпаду СРСР цим займається Національна академія медичних наук, яка і надає наукові та методичні рекомендації щодо лікування хвороб. Але наші рекомендації по лікуванню, наприклад, гіпертонічної хвороби можуть не співпадати з рекомендаціями тих же лікарів-кардіологів зі США, Німеччини чи Франції. ВООЗ старається об’єднати всіх лікарів світу і виробити єдину стандартну практику для лікування гіпертонічної хвороби як і в Штатах, так і в Німеччині, Франції, Україні тощо. Хвороби однакові для всіх. Взагалі весь світ працює на так званих засадах доказової медицини, до якої ми на цей час тільки йдемо, і намагаємося переймати досвід передових країн Європи чи США.
Як виглядають міжнародні протоколи лікування?
- Це брошура у вигляді книжки, яка є і в електронному варіанті на багатьох мовах світу. Це доступно будь-кому, в Інтернеті можна ввести англійською, наприклад, «міжнародні стандарти лікування гіпертонічної хвороби», і ви знайдете останні рекомендації, в залежності від того, коли була остання конференція щодо цього питання. Медицина не стоїть на місці, і кожні 5-7 років підходи до лікування тієї чи іншої хвороби переглядаються.
Наскільки протоколи лікування є доступними для фахівців?
- Усе залежить тільки від самого лікаря – він може знайти в пошуковику європейські стандарти лікування, наприклад, урологічних хвороб. Вся новітня інформація доступна для всіх, а не лише для окремих кіл. Це дає можливість лікувати одну й ту ж хворобу однаково, застосовуючи однакові препарати, – що в Україні, що в Німеччині. Єдиний нюанс для України – препарат, який входить в той чи інший перелік препаратів для лікування хвороби в нас може бути не зареєстрований. У такому випадку призначається аналог, близький по дії чи по механізму впливу нашого виробника або того, який у нас зареєстрований.
Як у протоколах враховуються індивідуальні особливості організму пацієнта?
- У цих протоколах намагаються прорахувати максимальну кількість параметрів. Обов’язково враховуються вік людини, маса тіла, стать і навіть раса. Наприклад, в Європейську асоціацію лікарів-урологів входять українська, німецька, французька асоціація лікарів-урологів. Окрім Європейської асоціації лікарів урологів є азіатська, американська асоціації. Потрібно визначити діючу речовину на азіатський, європеоїдний, монголоїдний тип людей. Доведено, що негроїдна і європеоїдна раса мають деякі відмінності в ферментативних процесах і в метаболізмі тих чи тих речовин. Це пов’язано з еволюцією, звичками у харчуванні тощо. В залежності від цих параметрів рекомендують застосовувати певну лінію препаратів.
«Книженція» протоколу може бути на кількасот сторінок, де обумовлено, грубо кажучи, скільки разів людина може чхнути на фоні лікування тим чи тим препаратом. А препарати підбираються ті, ефективність лікування якими підтверджена клінічними випробуваннями. Міжнародні стандарти побудовані на доказовій медицині і максимально стандартизовані і алгоритмізовані для будь-якої країни.
Чи не нівелює така «прописаність» всього і вся особистість лікаря?
-Тут стикаються відмінності двох шкіл медицини. Школа радянської медицини, від якої ми відходимо, була більш творчою і давала дуже великі можливості для самореалізації лікаря. Захід же має багаторічний досвід страхової медицини і старається максимально стандартизувати лікування, тому протоколи і стандарти більше обмежують лікаря у так званому лікарському свавіллі, тому що це обумовлено страховою компанією.
І якщо це лікування обумовлено протоколом, лікар все виконав і пацієнту не стало краще – до нього претензій немає. А якщо він відійшов від стандарту, застосувавши якийсь інший препарат, і хворому стало краще, то його теж за це не похвалять, і навіть можуть не оплатити цей випадок.
Як контролюватиметься виконання протоколів?
- Теоретично це має контролювати, як в усіх цивілізованих країнах, страхова компанія. У нас як такого контролюючого органу зараз немає. Але якщо стається непередбачуване - летальний випадок чи різке погіршення стану, то у випадку, коли лікар діяв згідно з міжнародними рекомендаціями, фактично якоїсь юридичної відповідальності він не несе. Якщо ж будуть розбіжності між рекомендаціями міжнародної медичної спільноти і схемою лікування, яку прописав лікар – звичайно можуть бути різні нюанси...
Зараз, у нашому правовому полі, міжнародний протокол лікування, це лише рекомендація, але не догма, яка тяжіє над лікарем. Лікар може користуватися і нашими українськими протоколами. Ця система має велику інерцію і потрібен перехідний період, який має позначатися наказами МОЗу. Ми будемо дотримуватися міжнародних стандартів в лікуванні – але наскільки це буде швидко, покаже час. Взагалі ж мало лише слідувати якимось шаблонам лікування – потрібна сучасна база, на якій можна правильно діагностувати, кваліфікований персонал і звісно клінічний досвід лікаря.
Наші висновки:
- Разом з офіційним визнанням міжнародних протоколів лікування, українська медицина «де юре» приєднується до світової.
- Застосування протоколів дещо знижує значення таких понять, як лікарська інтуїція, талант діагноста тощо, зате останнє слово медичної науки може бути почуте і в районній лікарні. Іншими словами, «світил» в українській медицині поменшає, але «коновалів» - теж.
- Питання щодо перекладу протоколів українською мовою залишається відкритим, адже в Україні бракує спеціалістів, які володіють англійською на такому рівні, щоб читати і правильно розуміти першоджерело.
- Зростають моральні і професійні вимоги щодо такого поняття, як відповідальність лікаря за здоров’я і життя пацієнта. Адже актуальним стає правило: Скажи мені, які протоколи ти використовуєш, і я скажу, який ти лікар.
- З узаконенням міжнародних протоколів лікування процес змін в українській медицині лише починається. Треба забезпечити, без перебільшень, революційні зміни в кількох визначальних сферах - організаційній, освітній, страховій тощо.
Юлія Горбань, Київ
