Реформа медичної галузі в усьому світі вважається однією з найскладніших і найнепопулярніших, що «спалила» рейтинг не одного політика. До прикладу, реформа Барака Обами викликала шквал невдоволення і критики при тому, що у США виділяються колосальні кошти на систему охорони здоров'я, а страхова медицина існує вже десятиліттями. Натомість Україна ніяк не наважиться розпочати реформу, про яку сперечаються понад 20 років.

Якою бути медицині в Україні, чи будуть болісними ці реформи, і хто заплатить за реформовану систему охорони здоров'я, ми запитали у т.в.о міністра охорони здоров'я, одного з кандидатів на посаду міністра Василя Лазоришинця.

- Василю Васильовичу, за Вашими прогнозами коли все ж таки почнуться реформи і наскільки детально Ви уявляєте, якою буде медицина після їх втілення?

- Знаєте, я в медицині все життя, працював в операційних і США, і Німеччини, і Франції, стажувався в Японії, вивчив і знаю зсередини різні системи охорони здоров'я. Тому чітко уявляю, якою мала би бути якісна система охорони здоров'я. І до речі, в цьому також велика заслуга команди фахівців, експертів, моїх колег, які багато років працювали над вивченням світового досвіду та «приміряли» його до наших реалій. 

Як на мою думку, не існує універсальної та ідеальної системи охорони здоров'я. Практично кожна країна має свою, яка відрізняється від інших. Красномовним є приклад з обов'язковим медичним страхуванням: половина розвинутих країн його мають, а інша ні, і навіть не планують його вводити.

Але правда полягає і в тому, що реформувати медичну систему неможливо окремо від інших галузей. Без реформи адміністративної, фінансової, чи пенсійної це неможливо. І якщо хтось скаже, що це не так, - не вірте. Бо то буде не реформа, а профанація. Переконаний, що необхідно чітко визначити для кожного міністерства зону відповідальності в медичній реформі.

- Хотілося б більш конкретно зрозуміти, що ми по факту отримаємо внаслідок реформ? І де на все це взяти кошти, хто заплатить?

- Ну, по-перше, ми нарешті повинні відмовитись від хибної тези про безплатність медицини. Інше питання - хто і скільки за неї платить.

Якщо схематично показати, якою буде наша система охорони здоров'я, то мабуть, треба згадати, що розробка програми реформування розпочалася ще у 2008 р. за підтримки Світового Банку. Акцент робився на чіткому розмежуванні трьох рівнів надання медичної допомоги, визначенні переліку послуг відповідно для кожного з них, вивчався й ряд адміністративних та фінансових питань.

- Що таке рівні надання медичної допомоги?

- Первинний рівень - це в нашому традиційному розумінні поліклініка та дільничний лікар. Вторинний - це районні та міські лікарні, де надається спеціалізована, але стандартна допомога. І, нарешті, третинний рівень - висококваліфікована допомога хворим із найскладнішими захворюваннями, де допомога надається тоді, коли для цього не вистачає кваліфікації або обладнання на вторинному рівні. Він представлений обласними лікарнями, республіканськими спеціалізованим центрами, науково-дослідним  інститутами із клінічною базою. 

- Зараз із цим не все зрозуміло - подекуди залишились дільничні лікарі, а в інших це вже сімейні... 

- Ви ж знаєте, що в Україні перші кроки реформування були апробовані в пілотних регіонах. Для цього обрали одну індустріальну область - Дніпропетровську, та одну аграрну - Вінницьку. Потім чомусь долучили Донецьк та Київ, що було і необгрунтовано, і непідготовлено. В цих областях почали реформу з первинного рівня, де акцент зробили на сімейній медицині. На жаль, аналіз перших результатів свідчить, що реформа первинки, тобто ставка на сімейного лікаря, не спрацювала. Добру ідею просто недолуго втілили.

Ось ви знаєте, чим сімейний лікар відрізняється від терапевта? Майже ніхто не знає. По факту, на первинці ми отримали хаос, коли робота дублювалася і сімейним лікарем, і терапевтом, і педіатром.

Не хочу образити своїх колег-лікарів, які змушені були перекваліфіковуватись, але життя показало, що за кілька місяців можна підготувати хіба що «напівфабрикат», справжній же сімейний лікар готується роками.   Але з іншого боку, пілотні проекти й існували для того, щоб на них відпрацьовувати всі варіанти необхідних змін - взяти краще, відкинути негатив і рухатися далі.

- Тобто все ж таки у нас замість дільничних будуть сімейні лікарі? Як виглядатиме первинний рівень допомоги після реформи?

- Тут треба говорити окремо про село і про місто, бо вони мають свою специфіку. Що буде в містах? По-перше, максимальне наближення сімейного лікаря до пацієнта. Тобто на заміну великій поліклініці з нескінченними чергами, яка обслуговує 100 тис. і більше громадян, повинні з'явитися амбулаторії сімейного лікаря. Сімейний лікар обслуговуватиме 1200-1500 пацієнтів, знатиме кожного від народження до старості і матиме зарплату, яка залежатиме від якості обслуговування. 

Амбулаторія сімейного лікаря - це медичний заклад, який є фундаментом першої допомоги, тому вона повинна бути оснащена діагностичною апаратурою, мати медикаментозну базу, але найголовніше - включати в себе мінімум 3-4 лікарів. Наприклад, сімейний лікар, педіатр, гінеколог, стоматолог.

Амбулаторія це є точка, де можуть достатньо кваліфіковано провести первинну діагностику, надати допомогу, а також, минаючи «поліклінічні» черги в районі, при необхідності направити і навіть доставити пацієнта на наступний рівень - до лікарні. 

Тепер щодо села... Специфіка роботи сімейного лікаря у сільський місцевості полягає лише у тому, що відстані між пацієнтами тут великі. Тому, за лікарем мають бути закріплені села, відповідно до обрунтованого нормативу за кількістю людей на одного лікаря. Лікар періодично проводить огляди закріплених за ним пацієнтів, виїжджаючи до них, а в разі необхідності приймаючи їх в амбулаторії. Відповідна мережа таких амбулаторій має бути створена по району так, щоб покривати потреби населення по нормативу, як я казав, орієнтовно у 1200 осіб на одного лікаря. Крім того, встановлюється графік відвідання сіл по черзі "вузькими" спеціалістами, на прийом до яких можуть записатися всі, хто цього потребує.

- То поліклінік у нас вже не буде?

- Хороше запитання. На їх місці мають з'явитися Центри первинної медико-санітарної допомоги. Сюди пацієнт потрапляє у разі, якщо сімейний лікар вбачає необхідність звернутися до вузькопрофільного спеціаліста - офтальмолога, лора, хірурга. І тут же доцільно говорити по створення на їх базі закладів сестринської допомоги.

У країнах Європи існує мережа таких закладів, де медична допомога надається, в основному, на рівні сестринської та догляду - прийняття ліків за стандартними програмами, перев'язки, крапельниці, фізіопроцедури, лікувальна фізкультура тощо. Це може бути як денний, так і цілодобовий стаціонар. При цьому завдання лікаря - дати призначення, а виконуватимуть їх медсестри.

 Ще одна важлива функція цього центру - посилення ролі діагностики на первинному рівні. Треба, щоб у протоколах було прописано обов'язкове проходження базової елементарної діагностики (аналіз крові, сечі, ЕКГ, флюорографія). Нарешті маємо відродити щорічні профогляди, які стануть основою профілактичної медицини.

- Наступним рівнем медичної допомоги, за Вашою інформацією, є вторинний...

- Так, нагадаю, що вторинний рівень - це медична допомога, що надається пацієнту в екстрених випадках або при більш складних захворюваннях і передбачає: надання допомоги в стаціонарі (лікарні, реабілітаційному центрі, хоспісі) або ж надання допомоги в амбулаторних умовах - це можуть бути консультативно-діагностичні підрозділи лікарень, центри з медичних консультацій та діагностики.

Коли мова йде про реформу на цьому рівні, тут як ніколи яскраво видно важливість реформ в інших галузях. Оскільки, які б чудові «швидкі» ми не закупили і які б нормативи не встановили, але доїхати до хворого по наших розбитих шляхах, без знаків та вказівників, без бензину - неможливо. Або ще один приклад - без адміністративної реформи ми не можемо сформувати нормальні госпітальні округи. А від цього повністю залежить, в яку лікарню повезуть хворого, з якого бюджету фінансуватиметься лікар. До речі, у Польщі на госпітальні округи потім нашарували адміністративну реформу, тож тут важлива міжсекторальна співпраця.

- Лікарні  у нас зараз у дуже важкому стані перебувають. Які для них будуть зміни?

- Вторинний рівень допомоги, як я вже сказав, надається в стаціонарах. Зараз це районні, міські (у невеликих та середніх містах) та дільничні лікарні. Вони надають і інтенсивну, і планову, і реабілітаційну, і паліативну допомогу... Беручи до уваги, що маємо понад тисячу районів та міст, якість лікування у цих лікарнях невисока: лікарі, особливо хірурги, там не мають достатньої практики. А хірург, який виконує менше 200 операцій на рік, небезпечний для пацієнта. Відсутність нормальної спеціалізації лікарень призводить до розпорошення коштів, несконцентрованості необхідного обладнання, недосконалої системи підвищення кваліфікації.

Тому реформа вимагає суттєвої організаційної перебудови системи лікарень на вторинному рівні. Передбачається створення госпітальних округів на 150 - 200 тис. жителів, що дозволить спеціалізувати лікувальний процес. Такий округ має включати в себе: багатопрофільну лікарню інтенсивної допомоги (на зразок нинішніх лікарень швидкої допомоги); лікарні для проведення планового лікування, створені по видам захворювань; заклади для реабілітаційного (відновлювального) лікування; заклади для надання паліативної допомоги (хоспіси); заклади для надання медико-соціальної допомоги; консультативно-діагностичні центри, що будуть створені на базі функціонуючої мережі районних та дільничних лікарень.

Однак госпітальні округи сьогодні дуже невдало «лягають» на існуючу адміністративну систему країни. Вони, як правило, повинні розташовуватись на території 2-3-х районів. Звідси чітко видно необхідність адміністративної реформи, без якої медична реформа просто неможлива. До речі, можу спрогнозувати, що важка медична реформа супроводжуватиметься і шквалом критики, і пікетами  пацієнтів... Адже в одному районі в межах округу робитимуть операції, а в іншому районі тільки планове лікування по певних профілях. Це ламає усталені уявлення людей. Для того, щоб зробити із типових лікарень заклади інтенсивної, планової, паліативної та іншої допомоги, нам знадобляться  кошти на переобладнання, встановлення нової апаратури тощо. Треба також провести спеціалізацію кадрового забезпечення, передислокувати в межах округів спеціалістів різного профілю залежно від того, яка лікарня отримала той чи інший статус. А це сім'ї, діти в школах, квартири, батьки і т.п. Тому, без підтримки лікарів, їх розуміння, заради чого вони повинні терпіти ці незручності, ми не зможемо здійснити реформу. Думаю, цей процес має бути максимально виваженим.

- До якого рівня відноситься екстрена допомога?

- Це окремий напрямок. Екстрена допомога  нерозривно пов'язана із стаціонарами, вона є об'єднуючим ланцюгом між первинкою та вторинним і третинним рівнем надання допомоги. Частково об'єднання в єдину систему  закладів інтенсивної допомоги та системи екстреної допомоги вже розпочалось у пілотних регіонах. Однак в реформованій системі охорони здоров'я передбачена спеціалізація основної мережі «швидких» на виконання функцій першої допомоги та доставки. Відповідно екіпажем «швидкої» в ідеалі мала б бути пара молодих хлопців-фельдшерів із водійськими правами. Така мережа буде обслуговувати лікарні інтенсивної допомоги. Наприклад, людина втратила свідомість на вулиці чи її збила машина, приїхала швидка, надала невідкладну допомогу, відвезла в лікарню.

Але окрема система має бути створена при лікарнях планової допомоги. Тут потрібні спеціалізовані карети, оснащені відповідно до особливостей гострого прояву тих чи інших захворювань. Наприклад, кардіологічні «швидкі», урологічні, травмо-хірургічні та інші.  

- Триває війна, і для нас критично важливо розуміти, що відбувається з реабілітацією...

- Насправді, війна це те, що не може чекати до завтра - поки ми запровадимо реформу. Тому реабілітація військових - це першочергове завдання. Загалом же, систему реабілітації, яка була в державі донедавна, майже зруйновано, адже багато санаторіїв та фахівців залишились у Криму, частина - у Донецьку. Але ми почали формувати систему реабілітації для військовослужбовців на базі госпіталів для ветеранів війни.

Якщо ми говоримо про майбутнє, то на мою думку, система реабілітації повинна забезпечувати як цивільне, так і військове населення. Вона має включати: госпітальну базу, де проходитимуть фізичну та психологічну реабілітацію військовослужбовці; реабілітаційні центри для цивільних осіб з вродженими та набутими вадами,  які вже існують в Україні та санаторно-курортні заклади зі спеціалізацією в кожному регіоні, в залежності від кліматично-природних особливостей.

В тій чи іншій мірі все це існує, але немає єдиної системи, яка і називається системою реабілітації. Реформа повинна запровадити  стандарти і дати можливість розвиватися як приватним центрам, так і державним.

- Розкажіть більш детально про третій рівень: що там відбуватиметься внаслідок реформи?

 - На жаль, за останні чотири роки, коли уже намітилась стратегія медичної реформи і були зроблені деякі конкретні кроки по первинному та вторинному рівнях, вищий - третинний рівень майже не обговорювався і не «обростав» нормативними актами.

На моє переконання, найкращим варіантом на третинному рівні має бути створення університетських клінік, які могли б об'єднати потенціал медичних учбових закладів, «переповнених» професурою та великих обласних лікарень. Свого часу я вивчав світовий досвід створення університетських клінік. І вважаю, що університетська клініка  дозволить вирішити цілий ряд питань. Перше - підготовка кадрів. Не може майбутній лікар вчитися на макетах в університетському підвалі. Студенти повинні бути біля «реальних» хворих із самого початку свого навчання. Друге - раціональне використання кадрів. Доцент і професор повинні бути викладачами і лікарями в одній особі. Бо зараз держава витрачає бюджетні гроші на того, хто оперує якусь патологію, і стільки ж коштів на того, хто розповідає, як її оперувати. Подвійні витрати. Третє - наука повинна нарешті проявитись у показниках виліковності. Дисертації мають «писатись» у палатах на історіях конкретних хворих. Таким чином, університетська клініка - це симбіоз кваліфікованих кадрів, молодих учнів-лікарів, нових методик і більш раціонального фінансування. 

Власне, якщо коротко та схематично, то так виглядатиме наша галузь після реформи.

- А тепер ключове питання - звідки брати кошти і хто платитиме за медицину?

- Є різні бачення і різні концепції щодо цього, але, на моє переконання, головним принципом фінансування медицини в Україні має бути державно-приватне партнерство, тобто йдеться про бюджетно-страхову медицину. Адже 100-відсотково жодна держава ніколи не зможе якісно профінансувати медичну галузь. І тут ми чесно мусимо сказати, що в змозі гарантувати держава, і що людина може оплатити сама, виходячи з можливостей свого гаманця.

Якщо говорити узагальнено, то наша медична галузь фінансуватиметься з таких джерел:  за рахунок загального фонду державного та місцевих бюджетів; за рахунок платних послуг; з фондів медичного страхування (добровільного та обов'язкового); за рахунок коштів, отриманих від спеціально запроваджених цільових податків; різноманітних благодійних внесків від громадських, релігійних організацій; із лікарняних кас та інших нестрахових форм акумуляції коштів громадян. 

- Все ж хотілося б конкретніше дізнатися: хто платитиме, наприклад, сімейному лікарю?

- На мою думку, держава повинна забезпечити і оплатити певний гарантований обсяг медичної допомоги. Людина (чи то продавець, чи депутат, чи водій), має бути впевнена, що якщо вона втратить свідомість на вулиці, за нею приїде швидка, їй нададуть першу допомогу, відвезуть в лікарню та прооперують, а не питатимуть, скільки грошей є у гаманці. Так само держава повинна гарантувати медичну допомогу дітям і пенсіонерам.  

 До  гарантованого, тобто безкоштовного для пацієнта обсягу, який повинна оплатити держава, належить: екстрена допомога; первинна допомоги; стаціонарна допомога (у разі гострого захворювання та в невідкладних випадках); долікарська допомога населенню в сільській місцевості; санаторно-курортна допомога інвалідам і хворим у спеціалізованих та дитячих закладах оздоровлення; допомога дітям, що утримуються у будинках дитини; допомога в рамках державних програм; допомога пільговим категоріям населення.

Первинний рівень має оплачувати держава. Разом з тим, слід передбачити і гонорарну систему за високий рівень результативності сімейного лікаря. Наприклад, якщо лікар користується повагою та популярністю у пацієнтів, до нього прагнуть потрапити хворі понад норму, то це має відповідно й оплачуватись.

На первинній ланці також держава оплачує гарантований для пацієнта мінімум на первинну діагностику  (визначена кількість ЕКГ, аналізів тощо). Усе, що  понад норму, оплачує страхова компанія з внесків чи то роботодавця, чи персонально пацієнта.

Таким чином, частка державної фінансової допомоги на цьому рівні є достатньо висока.

- Як фінансуватиметься стаціонарна допомога на вторинному та третинному рівнях?

- Як зараз модно говорити, тут головний принцип - це фінансування медичних послуг, а не ліжок. Фінансування вторинного і третинного рівнів буде паритетним: частково держава, частково пацієнт, частково роботодавець. До речі, уже зараз до платних послуг можна включати: різного роду готельні послуги - харчування, надання більш комфортних палат, прибирання тричі на добу; надання різних соціальних послуг, а саме догляд, якщо він не передбачений протоколом, або психологічне, правове обслуговування пацієнта тощо; огляд та діагностика при відсутності призначень лікаря (якщо людина не перебуває у гострому стані), але додатково хоче перевірити своє здоров'я; лікувальна фізкультура, отримання консультацій поза закладом; в разі відсутності направлення лікаря первинної ланки до закладів  вторинного чи третинного рівнів; проведення лікування поза призначеним графіком чи визначеною датою, бажанням його проведення в неробочий час, на дому тощо (наприклад, планову операцію призначили на осінь, а пацієнт з якихось причин бажає її зробити у липні).

Може йтися про оплату й тоді,  коли лікування за бажанням пацієнта виходить за межі, визначені клінічними протоколами, стандартами, формулярами.

- Вартість послуг ще треба порахувати. Хто це робитиме і як це відбуватиметься?

- Спочатку  органи влади в сфері охорони здоров'я  разом із менеджментом медичних закладів повинні сформувати  планові обсяги медичних послуг (гарантований рівень, програми), по нозологічних напрямах у прив'язці до DRG засад. Тобто визначається вартість лікування клініко-споріднених груп - наприклад, лікування суглобу коліна та суглобу ліктя, і т.д.

Далі треба розрахувати необхідні витрати для надання таких послуг в масштабі області, які закладаються до обласних бюджетів, та укласти на конкурсних засадах договори про закупівлю цих послуг з медзакладами, розташованими на території області. Відповідно до обсягів закупівель буде виділено бюджетні асигнування. Під ці асигнування виділяються кошти - частина у вигляді авансу, а потім, після звірки за квартал, відбувається остаточний розрахунок.

- Вже зрозуміло, хто конкретно сформує страхові фонди?

- Знаєте, чому у нас досі не почалися реформи в медицині? Бо, як тільки доходила справа до визначення, хто ж контролюватиме страхові потоки, так і закінчувалась реформа медицини. У парламенті лежить 7 законопроектів, які ніяк не проголосують. Тому скажутак: ми запропонуємо різні варіанти, а парламент вже хай бере на себе відповідальність і визначає. Страховиками можуть бути: приватні страхові компанії, державна страхова компанія, єдиний фонд, який функціонує на принципах соціального фонду або єдиний фонд, що функціонує як державна установа. Це  можуть бути і кілька фондів або діючі соціальні фонди (втрати працездатності, пенсійний, тощо). Право на існування мають і лікарняні каси. До речі, оскільки страхова медицина у нас повинна запроваджуватись поступово, деякі головні лікарі вже пропонують запровадити  лікарняні каси на перехідному етапі. Але це треба обговорювати з усією медичною громадою. 

Звідки ще держава  може брати кошти на медицину? Як свідчить світовий досвід, це можуть бути цільові надходження. Наприклад, як певний відсоток відрахувань від акцизних платежів з продажу алкогольних та тютюнових виробів. Або  як прямий невеликий податок на активи підприємств. У світі є приклади, коли відраховуються 0,5% вартості активів. Можна також запровадити: диференційований відповідно до  розміру доходів податок на громадян, податок на фармацевтичну індустрію,  відрахування від існуючого сьогодні Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Словом, варіантів багато.

- Чи можна окреслити, коли розпочнеться запровадження страхової медицини?

- Тут багато що залежить від оперативності нового парламенту, який після обрання уряду повинен внести зміни до законодавства, прийняти низку законодавчих актів, таких як закон «Про громадське здоров'я, безпеку середовища життєдіяльності та забезпечення епідемічного благополуччя населення України», «Закон про заклади охорони здоров'я та медичну практику», «Про обов'язкове державне медичне страхування та фінансування охорони здоров'я» та багато ін.

Окрім того, до початку запровадження медичного страхування обов'язково мають бути затверджені стандарти та клінічні протоколи, системи оцінки вартості медичних послуг. Ми повинні закріпити за закладами охорони здоров'я статус повноцінної юридичної особи та господарюючого суб'єкту. Не менш важливо навчити спеціалістів роботі в умовах медичного страхування. Також нам треба запровадити договірні відносини між закладами та розпорядниками, завершити спеціалізацію лікарень. 

Роботи багато. Цю реформу не буде здійснено за рік чи за п'ять, але ж розпочинати все це треба, як то кажуть, «ще вчора».

Ключовий момент тут у тому, що складну реформу можна розпочинати лише після того, як суспільство - і пацієнти, і лікарі - будуть її знати, розуміти і підтримувати. В іншому випадку немає сенсу навіть починати.

Оксана Сергієнко. Київ.