“Гроші за пацієнтом” проти Семашка: два боки медалі в медичній реформі

Я не знаю жодної іншої актуальної теми, яка б так поділила поважних і шанованих суспільством медиків та медиків-вчених на два табори. Коли йдеться про серйозні зміни в певній сфері, зазвичай дуже чітко простежується поділ на реформаторів та консерваторів, де перші уособлюють зміни на краще, а другі скидаються на ретроградів.

Але не у випадку української медичної реформи. Якщо відкинути політологів (на сьогодні це помічники політиків, чиї оцінки – суто інструмент для власного рейтингу), які коментують все на світі, а виокремити лише лікарів, які мають різні статки та різної чистоти репутацію, але компетентні, мають незаперечний авторитет у пацієнтів – то ситуація ніяк не піддається однозначній оцінці.

І напевно, перший місяць реформування дав такі ж суперечливі результати, яким було і їх обговорення. Здається, що в Україні два медичних центри – Нацслужба здоров’я та Міністерство – у випадку з реформою не антагоністи, а швидше два слідчих: злий та добрий. Бо реформа таки триває, хай і з наріканнями. Більше того, навіть найбільші критики переконані, що реформа необхідна. Але чи обійдемося ми без того, щоб змінювати її формат?

Ми попросили дати свою оцінку щодо ходу реформи відомих у країні лікарів, деякі з них не захотіли називати імена, просто щоб не наражатися на конфлікт.

Коротко нагадаємо. 1 квітня стартував другий етап реформи медичного обслуговування, принцип якого був сформульований як “гроші ходять за пацієнтом”. І Нацслужба здоров’я заявила, що понад півтори тисячі медичних закладів уже уклали з ними угоди, тож тепер субвенцію отримуватимуть ті лікарі, які пролікували найбільше пацієнтів.

А вже після першого авансу в двадцятих числах по країні почалися протести медиків, які на початку травня (коли прийшла зарплатня) стали активнішими.

У понеділок президент України виступив зі зверненням до виборців, в якому зауважив, що реформу будуть переглядати.

Це було очікувано. Але зі скасуванням реформи можливі дві пастки. Або ж усе повернеться на колишню колію, аж до “схематозу” з ліками, або ж – із водою застарілої радянської системи можемо вихлюпнути здоров’я тисяч людей та піддати руйнації цілі напрямки.

“Вже кілька місяців поспіль наш колектив вивчає так званий класифікатор хвороб, запроваджений за Уляни Супрун, – поділилася думками із автором матеріалу кардіолог екстра-класу. – Ідея начебто непогана, навіть сучасна, бо всі країни користуються таким класифікатором. Щоправда, мені не зрозуміло, чому Україна взяла саме австралійський класифікатор, бо кожна країна намагається адаптувати міжнародний стандарт під свої медичні умови. Це ж робила і Америка, шляхом якої ми йшли. Сенс класифікатора – у тому, що кожна хвороба має свій код і відповідно до цього коду фінансуються проліковані закладом пацієнти. Механіка така: береться середня вартість якогось випадку (у нас це 4 тисячі гривень) і, в залежності від коефіцієнта, визначається вартість хвороби. Скільки лікарня пролікувала, стільки й отримала. Це один із доходів медзакладу. Стосовно кардіології коефіцієнт – 0,6. Більше всього в цій системі отримують ті, хто робить операції або підключає людей до апаратів штучного дихання.

Ідея зібрати все в один класифікатор – добра. Але в цій ситуації виграє лише хірургія. Бо, наприклад, стосовно психіатрії коефіцієнт – 0,2. Тобто за пролікованого пацієнта психіатрична лікарня отримає 80 гривень, а це знищення психіатричної служби”.

За фінансування та реформу психіатрії цей процес вже кілька років постійно критикує Семен Глузман, лікар, дисидент, правозахисник. Він вважає, що реформа через дії Уляни Супрун призвела ледь не до агонії системи охорони здоров’я. Пояснимо цю категоричність тим, що психіатричний напрямок в результаті запропонованих змін мав отримати найбільші скорочення – і персоналу, і фінансування, і, власне, лікарень.

ЯКЩО НАС ЗАЖЕНУТЬ У СТАРУ СИСТЕМУ СЕМАШКА, ТО ЦЕ БУДЕ КРОК НАЗАД НА 40 РОКІВ

Але є й інші думки. Наприклад, досліджуючи ставлення до реформи, я переглянула відеоінтерв’ю одного з найбільш авторитетних лікарів з Черкас, який очолює онкодиспансер і має незаперечний авторитет серед медиків.

Віктор Парамонов, директор Черкаського обласного онкологічного диспансера:

- З 1 квітня розпочалося нове життя, старт другого етапу медреформи, і я прошу: не помічайте тільки недоліків. Так, на багатьох напрямках низькі тарифи, у тому числі на операцію. Але нам відчинилися вікна можливостей: ми, як комунальні підприємства, можемо укладати угоди з іншими комунальними підприємствами, з підприємствами будь-якої іншої структури та форми власності. Реформа працює, нам вже платять, ми вже здали акти виконаних робіт, ми вже уклали багато угод з приватними лабораторіями. Ми отримали інструмент, ключ, ставши комунальними підприємствами, перейшовши на господарський кодекс. Ми розвиваємо платні послуги.

Я вже директор-фінансист. На моєму місці, можливо, у майбутньому буде не медик – і це нормально. Вперше законно ми маємо швидко налагодити співпрацю, у тому числі міжнародну, якщо потрібно. Нам дали інструмент, медреформа – не лише занижені тарифи та недоліки, нам дали можливість трансформуватися з бюджетника з простягнутою рукою – у підприємство, яке може ефективно заробляти... Деякі речі в закупівлі лабораторних послуг – все, що вище 50 тисяч, проходить процедуру торгів... Відкриті торги вже мають міжнародний дизайн. Якщо нас заженуть назад у Семашка в чистому вигляді, це буде крок назад на сорок років. Я сподіваюся, що правки та корекція реформи будуть доречні й будуть відповідати сьогоднішнім потребам.

ОЛЕКСАНДРІВСЬКА ЛІКАРНЯ МАЄ КОНТРАКТИ НА ВСІ ПАКЕТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ 

Не поділяє скепсису щодо реформи і Людмила Антоненко, головна лікарка Олександрівської лікарні. В інтерв’ю виданню «Лівий берег» також висловилася про реформу:

- Ми – багатопрофільна лікарня, уклали контракти майже на всі пакети медичної допомоги. І ми на сьогодні непогано виглядаємо, мабуть, на тлі інших лікарень. Ми зараз отримуємо стільки, скільки у 2018 році, відповідно до тих фінансових планів, які ми підготували (для більш м’якого входження закладів в реформу цього року вони отримують прорахований за попередніми роками глобальний бюджет, а не кошти за надані послуги). Це приблизно той самий рівень, що в 2019 році.

- Як можна було перевести інфекційні стаціонари в розряд комерційних комунальних підприємств? Адже йдеться про хвороби, небезпечні для суспільства. Тому весь цивілізований світ чудово розуміє... інфекційні стаціонари ніколи не заповнюються вщерть, бо не можна поєднувати хворих із різними інфекційними захворюваннями. Якщо у двомісній палаті лежить пацієнт із кором, то ми можемо покласти туди іншого пацієнта тільки з кором, жодного іншого. Тому, природно, це ліжко якийсь час може бути незайнятим. Це ж не означає, що потрібно закривати стаціонари. А принцип фінансування пролікованого випадку – це маячня взагалі для інфекційних відділень. Як це можна було зробити без консультації з фахівцями...

ЗАЛИШАЮСЯ ПРИХИЛЬНИКОМ РЕФОРМИ

Федір Лапій, імунолог, голова правління ГО "Батьки за вакцинацію", доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. Шупіка:

- Я залишаюся прихильником реформи. Хоча розумію, що для багатьох медзакладів це дуже болючий процес. Вони нереформовані, є певна інерція, страх змін. Але давайте не випускати з виду, не забувати про ту реальність, в якій ми жили. З одного боку, ми говоримо про брак медичного персоналу, з іншого – цей дефіцит кадрів існує давно. Виникає запитання: як справлявся медичний персонал раніше? Ми бачимо диспропорцію у фінансуванні різних напрямків медицини, бачимо парадокси. У нас люди масово помирають та страждають від серцево-судинних захворювань, але при цьому ми чуємо про наявність висококласних диспансерів цього профілю, функції яких багато у чому є примарними. Там наче є задекларовані ліжка, але ці ліжка стоять порожні. Чи є необхідність в утриманні стаціонарів, коли пацієнт ночує вдома, а приходить удень? І декларується при цьому як стаціонар. Чи є необхідність утримувати стаціонар, де є двісті пологів на рік, що є надзвичайно мало? І ми знаємо, що коли виникають серйозні патології, то все одно викликають спеціалізовану бригаду.

Я також маю широке коло знайомих у медичній спільноті. І знаю випадок, коли головні лікарі живуть як феодали, які працевлаштовують людей, котрі підпрацьовують у них на дачах, або беруть на роботу “мертві душі”, коли люди віддають лікарю зарплату заради того, щоб мати пенсію.

Ви хочете зберегти стан справ, коли для головних лікарів лікарня – це феодальна волость? Медреформа стала вже політичною справою, НСЗУ оплачує видатки стаціонарів у межах виділених коштів, але при цьому українські суди дозволяють виплачувати компенсацію олігархам. Але жителі регіонів повинні запитувати місцеву владу, як вона зацікавила лікарів. Місцева влада також повинна стимулювати та дбати про забезпечення лікарень. Жителі регіону повинні питати: що ви зробили для розвитку невідкладної допомоги, як стимулюєте лікарів. Можливо, приваблюєте ділянками, пільгами? А якщо лікарня “роздута”, то чого утримуєте? Чому на одній території три медичних заклади: районна лікарня, міська, обласна – рівноцінні щодо надання медичної допомоги. Чи потрібно їх усі утримувати?

Багатопрофільні лікарні виграють від реформи, як і пацієнт. І до неї слід підходити вдумливо, щоб не було “спіхотерапії”...

Зараз кажуть, що, мовляв, слід спершу запровадити страхову медицину. Але у нас страхові компанії існують для збільшення прибутку: подумайте, скільки часу ви покриваєте страхові випадки на машину! То чи реальна зараз страхова медицина в Україні? 

РЕФОРМА ЗНИЩУЄ НАУКОВІ ШКОЛИ

Олена Кисельова, гематолог вищої категорії, 25 років досвіду, стажер в онкогематологічних лікарнях Європи та США, консультант українських приватних клінік та лікарень:

- Я здатна побачити обидві сторони реформи. Є керівники лікарень, для яких реформа — це шанс. Вони все життя йшли до своєї мрії, й у них вийшло. Але чи багато людей, які власне зможуть стати ефективними організаторами медицини?

Якщо говорити про інший бік реформи, то реформа мене фактично знищила, як фахового лікаря. Я працюю в інституті гематології, що належить Національній Академії наук – так історично склалося, що він не має власної клінічної бази. Фахівці-клініцисти завжди працювали на базі 9-ї міської лікарні. Тепер, відповідно до концепції реформи, я зобов’язана займатися лише науковою роботою і не можу в межах створеної системи проводити діагностику та лікування пацієнтів. Це серйозна драма для мене, як для фахівця, і для пацієнтів, якими я опікувалася протягом багатьох років. Ми робили величезну частину роботи, консультативну – як клініцисти.

Тепер співробітники кафедр, лікарі, які перебувають в академії наук (але все життя суміщали науку та практику), виявилися поза цією системою, у нас нема палат, забрали хворих. Нас нема в електронній системі, реєстрі лікарів, лікарі з міських лікарень мають електронні ключі, вони, формально кажучи, мають право на практику... Ми перетворилися на неідентифікованих осіб. Звісно, я можу консультувати в приватних клініках, але лише деякі приватні клініки мають гематологічні стаціонари, оскільки лікування там дороге і доступне не кожному.

Я переконана, що значно ефективніше розвивати власну гематологію, а не направляти пацієнтів на лікування за кордон, як це часто відбувається зараз. Хороших фахівців у країні дуже обмаль, і нехтувати нашими знаннями та досвідом – неприпустиме марнотратство.

ПІСЛЯМОВА

Переговоривши з лікарями, ми звернули увагу на такі їхні зауваження та виокремили наступні основні претензії, які здалися нам обґрунтованими. 

● Реформа потрібна, але ті, хто працював над її реалізацією, не мав жодного страху втратити якісь надбання. Адже закриття чи зменшення, у певних випадках, – це як відстрочене щеплення, дасться взнаки за кілька років епідемією.

● На шляху до реформи ми наслідували певну модель, натомість не адаптовуючи її до українських реалій.

● Реформа не повинна ставити за мету значно зменшити надходження до медицини. Лікарні повинні заробляти, але це повинно бути диференційовано, не в кожну лікарню вкладали кошти, її стан залежав від багатьох чинників, деякі медзаклади купують потрібне за свої кошти. Тобто – точка відліку різна. 

● У результаті реформи на ринку послуг залишаться сімейні лікарі, невідкладна допомога та приватна медицина. Але доля педіатричних, психіатричних, інфекційних клінік, тубдиспансерів – невідома.

● Реформа просто вбиває статус лікарів-науковців. Вони втрачають доступ до пацієнта і від цього втрачають суспільне здоров’я та наукові школи. 

(Українці в державних клініках могли за невеличку суму, навіть на платних умовах пройти обстеження, яке коштує десятки тисяч євро на Заході. Медичний інтелект знецінюється, страждатимуть усі).

● Те, що в результаті реформи інтернам перестали платити гроші, стало великим демотиватором та служить додатковим стимулом пошуку роботи за кордоном.

*   *   *

Але, враховуючи все вищенаведене й розуміючи, що медреформа стала політичним питанням, ми все ж залишаємося прихильниками того, щоб хоч і трансформувати її, але не зупиняти. Те, що у травні-місяці лікарі в регіонах недоотримали гроші, вимагає окремого розслідування, адже квітневий розподіл бюджету передбачав стовідсоткове фінансування лікарень.

Але справа – не в тих недоотриманих коштах. Їх, зрештою, повернуть. Просто навряд чи старе (дореформенне) життя українського пацієнта в розбитих лікарнях, із безкінечними доплатами та витратами – зробить його щасливішим. Дореформенне життя саме по собі було настільки жахливим, що просте припинення медичних протестів не зніме проблему. Навіть обурені опоненти реформи побоюються, що разом зі згортанням реформи відновиться “схематоз” у закупівлях ліків і спливуть зацікавлені “посередники”. Медреформа всім дає уроки. Напевно, реформаторам слід бути приземленішими і тверезішими, залучаючи до роботи не лише нові західні обличчя, а й лікарів, за плечима яких – тисячі врятованих життів. А новій владі слід сто разів відміряти та зрозуміти різницю між словом “скасування” та “корекція”. І запитати самих себе: чи стане припинення реформи кроком уперед? І чи не буде розчарування від згортання більшим, аніж плюси тим, кому повернуть дві тисячі доплат?

Лана Самохвалова, Київ